Rápido y curioso: el gráfico de embudo

La importancia de las revisiones sistemáticas radica en juntar todas las pruebas científicas sobre un tema específico. Los autores de una buena revisión sistemática buscan por mar y tierra todos los estudios que se han hecho al respecto, para así hacer una síntesis de toda la evidencia. Pero, ¿qué pasaría si hay estudios que se hicieron y no se publicaron? Si esto pasa, tal vez la conclusión de la revisión sistemática sea errónea. La conclusión de la eficacia de un medicamento podría ser que sí sirve, porque no se encontraron los estudios que concluían que no sirve.

Es común que estudios con resultados negativos no se publiquen. O si no te gustan los resultados, pues tampoco te dan ganas de publicarlo (véase Farmacéutica, Industria). Por eso ahora se exhorta a registrar todo protocolo, para asegurar su posterior publicación.

Pero, ¿cómo detectar si te faltan estudios? ¿Cómo saber si existen estudios que no fueron publicados?

Uno de los recuersos más usados es el gráfico de embudo, o funnel plot.

Imaginemos que hacemos una revisión sistemática e ilustramos los resultados de los estudios como comúnmente se hace, con “naves espaciales”:

El cuerpo de la nave (cuadrado) es la estimación del efecto del tratamiento, y las alas representan la precisión de dicha estimación (intervalo de confianza). Entre más grandes las alas, más incertidumbre hay. Es fácil imaginar que, entre menos pacientes, y entre menos eventos o desenlaces estudiados, la incertidumbre va a ser mayor, y que en estudios pequeños la estimación del efecto pudiera variar mucho. Por eso, cuando hay estudios pequeños, a veces nos encontramos en uno que un tratamiento sí sirve, y en otro que no sirve. A medida que aumentan el número de pacientes, y el número de desenlaces, aumenta nuestra certeza, y nos acercamos a la verdad.

Entonces, vamos a acomodar las 8 naves de nuestra revisión, por orden de “certeza”. Los estudios “mejores” arriba, y los “peores” abajo. Así:

Ahora, ya acomodados, vamos a quitarles las alas:

Esta última figura es el gráfico de embudo, o funnel plot, en el cual esperaríamos que se formara un triángulo simétrico (isósceles). En la punta estarían los estudios que se acercan más a la verdad. Y abajo quedarían los estudios pequeños, en los que existe mayor incertidumbre.

Si nos topáramos con un triángulo asimétrico, en el que pareciera que faltan estudios en uno de sus lados, sospecharíamos que hay estudios no publicados (círculos rojos). Y como no los encontramos, el triángulo se ve chueco:

En un gráfico de embudo, el eje vertical corresponde a alguna medida de qué tanta certeza existe en los resultados de los estudios (ej. tamaño de muestra, error estándar, varianza, etc.). Y el eje horizontal corresponde al efecto del tratamiento (ej. riesgo relativo, razón de momios, etc.).

El gráfico de embudo no es perfecto, pero es sencillo y ayuda.

Tarea: analizar el gráfico que aparece en la revisión sistemática de probióticos para prevenir enterocolitis en neonatos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

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