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El nuevo decálogo terapéutico

Ya hemos hablado de resultados indirectos y desenlaces importantes para los pacientes. En la misma línea, vale la pena compartir los “10 mandamientos de la nueva terapéutica” que escribió el Dr. John S. Yudkin (algunas de las interpretaciones y algunos de los ejemplos son míos):

  1. Deberás tratar de acuerdo al nivel de riesgo del paciente y no de acuerdo al nivel del factor de riesgo. Es decir, no tratar niveles de colesterol ni número de leucocitos, sino tratar pacientes tomando en cuenta los desenlaces que sean importantes para ellos.
  2. Deberás ser precavido al añadir un medicamento más a un paciente con polifarmacia. Obvio, entre más medicamentos, más efectos secundarios y más errores en dosificación. Yo lo extendería a no dar múltiples medicamentos de cuestionable eficacia en padecimientos autolimitados, por ejemplo: un niño de 2 años con una infección respiratoria alta viral a quien se le receta antibiótico “para la infección” y “para que no se vaya con otro médico” + antitusígeno + antiinflamatorio oral y rectal para que no le vaya a dar fiebre + spray nasal con medicamento y también solución salina + antihistamínico oral + anticongestivo oral + antitusivo tópico. Continuar leyendo

Entre más peor, más mejor

Sí, yo sé que el título tiene mala gramática. Pero síganme la corriente por un segundo. El mensaje completo sería así: “entre más grave el paciente, el tratamiento funcionaría mejor”. Suena paradójico, ¿a poco no?

No es tan literal como ese enunciado, pero la idea salió de una situación planteada la semana pasada. Imaginemos un paciente de 5 meses a quien se le diagnostica enfermedad de Kawasaki. Es raro que se presente a esa edad, pero puede pasar. Y además de ser raro, resulta que los niños menores de 1 año que llegan a padecerlo tienen mayor riesgo de alteración en arterias coronarias. Mientras en niños mayores de 1 año el riesgo se aproxima al 25%, en menores el riesgo parece rondar cerca del 45%.

Entonces, si el lactante menor tiene mayor riesgo de complicaciones (o está “más peor” que el niño grande), alguien podría cuestionar qué tanto vale la pena tratarlo con inmunoglobulina. “Como tiene más riesgo de aneurismas, pensaría que es menos probable que le sirva la IGIV”.

O viéndolo de otro modo: si tenemos 2 poblaciones de niños con Kawasaki, 100 lactantes menores y 100 niños mayores de 1 año, ¿cuál población se vería más beneficiada con la inmunoglobulina? Continuar leyendo

Lo relativo es más persuasivo

Las noticias están hablando de reducción relativa del riesgo y de número necesario a tratar. Eso es nuevo para mí. El tema ya lo hemos abordado al menos en un par de ocasiones (1,2). Eso no es nuevo.

En este caso, se habla de cómo los números relativos son más persuasivos que los absolutos. “Disminución del 20% en las muertes” (reducción relativa) es mucho más impresionante que “reducción del riesgo del 0.33%, de 1.65 a 1.32% ” (reducción absoluta).

La revisión sistemática de Akl sugiere lo mismo. Continuar leyendo

NÚMERO NECESARIO A NO TRATAR

Hace un par de semanas, se me ocurrió escribir en un blog para papás acerca de lo difícil que es “no hacer nada“. A los médicos también nos sucede. En cuántas ocasiones puede pasar que consideramos dar un tratamiento, pensando o tratando de adivinar las expectativas del paciente. Y a veces tal vez es mejor no dar dicho tratamiento.

Bajo la misma temática, hoy salió publicado en el BMJ un punto de vista muy interesante de Des Spence. Spence hace mención a un concepto contrario al número necesario a tratar (NNT): el número necesario a no tratar (NNNT). Continuar leyendo

EL NNT, VISUAL Y PALPABLE

El famoso NNT (número necesario a tratar) es una estadística simple, que nos da una buena idea de qué tan efectivos son los tratamientos.

De manera frecuente nos preguntan, ¿cuál se considera un NNT “bueno”? La respuesta es fácil: depende.

No se puede decir que un NNT de 10, 0 de 20, o de 30, es bueno o malo. Todo depende de la gravedad de la enfermedad, de los costos, efectos adversos y riesgos del tratamiento, etc. Por ejemplo, si un medicamento tiene un NNT de 100 para salvar una vida, ¿no valdría la pena? Por otro lado, si un medicamento costoso tiene un NNT de 5, pero para disminuir los síntomas de una enfermedad autolimitada por 12 horas, y de pilón, puede provocar diarrea en algunos niños, ¿lo recomendarían? Continuar leyendo