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SESGOS POR CAMBIAR LOS DESENLACES

¿Qué es mejor que 1 estudio? Varios estudios.

Si tan sólo fuera así de fácil.

Las revisiones sistemáticas, a diferencia de las narrativas, intentan buscar por cielo, mar y tierra, todos los estudios realizados acerca de una pregunta específica y muy bien definida. En todas las revisiones sistemáticas se puede identificar la pregunta en formato PICO. Por ejemplo:

  • P. Población/problema: “en pacientes con la enfermedad X…”
  • I. Intervención/exposición: “…el uso de el medicamento A…”
  • C. Comparación: “…comparado con placebo…”
  • O. Outome: “…disminuye la mortalidad”

La “O” es difícil de traducir pero representa los resultados o desenlaces que se están tratando de evaluar.

Si una revisión está bien hecha, es una de las mejores herramientas que tenemos para la toma de decisiones en medicina. Sin embargo, como todo, las revisiones también pueden contener sesgos.

Es fácil entender que si una revisión sistemática incluye sólo artículos de baja calidad, entonces sus conclusiones serán poco válidas (basura entra, basura sale). O si la revisión incluye sólo estudios con resultados positivos (posible sesgo de publicación), los resultados pudieran ser engañosos.

El recién publicado artículo de Kirkham explora otro problema: el sesgo por modificar la “O” después de haber realizado el protocolo o de haber visto los resultados de los estudios individuales. Esto puede provocar sesgos porque aumenta la posibilidad de que se hagan análisis no previstos o post hoc.

Kirkham y colaboradores encontraron que hasta una quinta parte (64/288) de las revisiones de 3 ediciones consecutivas de la biblioteca Cochrane tenían discrepancias entre los desenlaces mencionados en los protocolos y la revisión final. Y también notaron que, por lo general, los autores no reportan las razones por las que se hicieron los cambios.

Al final, éste es otro punto que debemos considerar al realizar una lectura crítica de una revisión sistemática.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DEBATES BASADOS EN LA EVIDENCIA: EL EJEMPLO DE LA COCA-COLA Y LA OBESIDAD

Hago esta entrada ya que iba a poner un comentario en la anterior, pero se hace más bonito si ponemos links en el texto =)

Y es que ¡es bonito el debate! Desgraciadamente, cuando existen muchas opiniones sobre un tema es lo más probable que la información sea equívoca, y no tengamos la evidencia que soporte un lado u otro (o como decimos en México, los pelos de la burra en la mano). Si existiesen estudios concluyentes que demuestren que los refrescos producen la obesidad, no habría más debate. Lo mismo pasó con el tabaco, al principio, y de hecho a la fecha, no hay estudios aleatorios doble ciego que demuestren el efecto del tabaco sobre el cáncer. Sin embargo sí los hay observacionales con una dosis respuesta y un RR importante que hace que recomendemos fuertemente no fumar.
La obesidad es factor de riesgo para mortalidad, de eso no hay duda (Franks PW, et al. NEJM 2010;362(6):485-93). Las causas de la obesidad son muchas y nadie a la fecha ha encontrado la intervención idónea o el factor de riesgo único para disminuir la obesidad y por ende la mortalidad y morbilidad que acarrea.
Referente a los refrescos (sea coca-cola, pepsi-cola, no tenemos preferencia o mala leche), la pregunta (que usualmente viene de un padre de familia) es:

“¿Usted recomienda que le dé refrescos a mi hij@?”

Y aquí viene lo difícil y a la vez bonito de la ciencia:
Primero tengo que tener una evidencia. Esta puede ser de calidad alta, media, baja o muy baja. Los ensayos clínicos aleatorios, por ejemplo, son inherentemente de alta calidad, mientras los estudios observacionales son de calidad baja. Un estudio observacional se puede elevar en el nivel de la calidad de la evidencia, si existe una fuerte asociación, o una dosis-respuesta. Pero también puede disminuirse si existe mala metodología, la asociación es débil o hay conflicto de intereses.

Adjunto un ejercicio que llevé a cabo; primero hacemos la pregunta clínica:
P= pacientes con sobrepeso u obesidad, I= refrescos de cola, C= no refrescos de cola, O= disminución de la obesidad o sobrepeso.

Para buscar empecemos por la pirámide de la evidencia, es decir, una revisión sistemática que nos conteste esta pregunta.

Usamos los términos siguientes:

(obesity OR overweight) AND ((drinks OR beverage) AND (soft OR cola OR carbonated OR sugar OR sweet))

Después de escribir nuestra estrategia, hay que hacer la búsqueda en la base de datos de la librería Cochrane, y después en DARE y si no hay éxito, directamente en PubMed (área de clinical queries, tratamiento).

En la librería Cochrane no encontré revisiones sistemáticas específicas para refrescos, pero se hallaron incluidos en la revisión sistemática de intervenciones para prevenir la obesidad infantil en donde la evidencia es de moderada calidad aún así. En DARE, fue menos el éxito.

Decidí ir a Pubmed clinical queries, donde coloqué la misma búsqueda en la caja de revisiones sistemáticas. Aquí hubo mejores resultados. 24 entradas que pueden ustedes revisar. De estos vale la pena recalcar varias revisiones:

La revisión sistemática de Malik es bastante completa, aunque no buscó literatura en otros idiomas que el inglés. Incluye tanto estudios observacionales como ensayos clínicos aleatorios. Concluye que no se recomiendan estas bebidas y su disminución en la ingesta se asocia a disminución del peso.

Un statement de la Academia Americana del Corazón concluye lo mismo. Y menciona que las bebidas azucaradas son la  principal fuente en los EEUU de azúcares refinados.

La revisión sistemática de Gibson: mismas recomendaciones, con similar evidencia.

Me sorprendió hallar en los ensayos clínicos este de Chen y cols. El “PREMIER trial”, donde directamente una ingesta de bebidas azucaradas, se relaciona con incremento de la ganancia de peso.

En resumen, vuelvo a la pregunta de los padres…

¿Usted me recomienda, doctor, darle refrescos de cola a mi hij@?

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: Débil para NO recomendar la intervención/consejo (o sea, los refrescos).

Mi respuesta es NO; es decir, mi recomendación final, en base a la evidencia de calidad moderada, es, probablemente no se los ofrezca. Es probable que no le pase nada, pero se incrementa el riesgo de obesidad, con la evidencia a la fecha obtenida. Todo esto en base al sistema GRADE de gradación de la evidencia, del cual hablaremos en otra ocasión.

Cada quien es libre de tomar bebidas azucaradas, alcohólicas, fumar tabaco o inclusive, si es legal, marihuana. El problema viene cuando implica un incremento en el riesgo a la salud, por ende un gasto a la sociedad. Por eso, en mi opinión, no veo con malos ojos un impuesto a estas bebidas, lo cual ya se ha hecho en México y Giordano ya proveyó de la liga en el post previo.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

EL COLMO: COCA-COLA PARA LA OBESIDAD

Las compañías pro-obesidad (alimentos y bebidas chatarra) ya no saben ni qué inventar para vender sus productos. Ahora resulta que se están dirigiendo a los médicos con una bien presentada monografía titulada “COCA-COLA y la alimentación del niño”, como verán en la foto. El contenido es esperado: justificaciones, pretextos y “pruebas” para convencer que los refrescos pueden, y deben (según ellos), ser parte de la alimentación en los niños.

La primera parte habla un poco de los requerimientos nutricios de los niños y dice así:

“los niños deben consumir de 4 a 5 vasos diarios de bebidas, incluida el agua purificada, jugos, bebidas con jugo, refrescos, leche, etc., como parte de una dieta correcta y manteniendo un estilo de vida saludable. De acuerdo con una amplia revisión de estudios del Instituto de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, todas las bebidas, contribuyen a la hidratación, incluidas las que contienen cafeína”.

Esa “amplia revisión” puede consultarse aquí. ¿Qué dice? “Aproximadamente el 80% de la ingesta de agua total proviene de bebidas y agua. Aunque ha sido demostrado en algunos estudios que el consumo de bebidas que contienen cafeína y alcohol tienen efectos diuréticos, la información disponible indica que estos podrían ser transitorios por naturaleza, y que esas bebidas contribuyen a la ingesta total de agua”. (Traducción de un servidor).

A ver si entiendo. Entonces, como contribuyen a la hidratación, hay que recomendarlas a los niños. Digo, se puede interpretar como sea esta revisión.

Continuemos. En las siguientes dos páginas se grafica el aumento de obesidad de 1999 al 2006. Se menciona que México ocupa el número 13 en prevalencia de obesidad infantil (yo pensé que andábamos en segundo lugar, ¡qué bien!, se ve mejor el lugar que nos pone esta monografía).

La siguiente página dice así:

“El problema del sobrepeso y la obesidad infantil es multifactorial, ningún alimento o bebida por sí solos, son responsables de este problema [a]. En el caso de los refrescos, datos de la Asociación Nacional de Productores de Refrescos y Aguas Carbonatadas, A.C. (ANPRAC) [b] indican que el consumo per cápita de refrescos creció el 12% entre 1990 y 2006, mientras que en el periodo 1999-2006 [c], el sobrepeso y la obesidad en escolares aumentaron en 43%, por lo que no hay evidencia estadística que relacione al consumo de refrescos como causante único de sobrepeso y obesidad [d].

[a] ¡Eureka!
[b] ¿Ustedes creen que esta organización tenga un conflicto de intereses al realizar sus estadísticas?
[c] Noten cómo comparan dos periodos distintos: 1990-2006, 16 años, -vs- 1999-2006, 7 años.
[d] ¿A poco para existir evidencia estadística, de que la culpa la tienen los refrescos, los porcentajes tendrían que ser iguales? No sabía que esto era directamente proporcional y que no se tenían que tomar en cuenta otras variables.

Luego se habla de que los endulcorantes son seguros en los niños. Pero lo mejor es el razonamiento de porqué usar COCA-COLA ZERO y COCA-COLA LIGHT para el control de peso:

“Diferentes estudios han mostrado que los endulcorantes bajos en calorías pueden ser usados para lograr la reducción de la ingestión de calorías y, dentro de un estilo de vida saludable, ayudar a la disminución de peso. El nulo contenido de calorías en refrescos como COCA-COLA LIGHT y COCA-COLA ZERO, puede ser un instrumento útil para el control y mantenimiento del peso en los niños, en particular, pueden ayudar a los niños con sobrepeso u obesidad y a quienes viven con diabetes (en quienes es conveniente evitar las bebidas regulares azucaradas) a lograr un balance en su alimentación sin privarse de bebidas con sabor dulce”.

Esta parte está respaldada por 8 referencias. En ellas se incluye un ensayo clínico sin ocultación de la secuencia de aleatorización, algunas revisiones narrativas y estudios pilotos. Y obviamente, ningún estudio realizado en niños.

Y al final, ponen algunas viñetas interesantes. Una de ellas dice:

“Un vaso de COCA-COLA regular aporta un número semejante de calorías que un vaso de limonada o agua de frutas hechos en casa”.

¿Están sugiriendo que engorda lo mismo y por lo tanto, que mejor tomen COCA-COLA? Se me antoja pensar que las bebidas naturales de frutas tienen un poquito (o un mucho) de mejor valor nutricional, lo cual es mucho más relevante que simplemente contar calorías.

Señores de The COCA-COLA Company, preferiría que se dedicaran a hacer comerciales bonitos para persuadirnos de tomar una bebida sabrosa y no tratar de usar “ciencia” para convencer a los médicos o al público en general de los “beneficios” de sus bebidas chatarra.

Ojalá y pronto se apruebe en todo el mundo el impuesto a este tipo de alimentos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

HUSOS HORARIOS PARA ENTENDER LA T INVERTIDA

El RR, o riesgo relativo o razón de riesgos, aparece frecuentemente en artículos de tratamiento y sobre todo en revisiones sistemáticas. Y ahí también nos topamos a su “primo”, el OR (odds ratio o razón de momios). Por lo general, una manera de ilustrar estos valores o resultados es mediante el uso de una “T” invertida, así:

Pero, ¿qué significa que un RR esté por debajo de 1? ¿o en la gráfica, a la izquierda del 1?

Supongamos que tenemos una población enferma y queremos saber si un medicamento funciona para reducir los ingresos hospitalarios. Para comprobarlo, hacemos un experimento (un ensayo clínico aleatorio) donde a un grupo de pacientes le damos el medicamento, al otro grupo le damos un placebo, y al cabo de cierto tiempo vemos cuántos se hospitalizaron de cada grupo.

Imaginemos que estos fueron los resultados:
Es muy visible que hubo menos ingresos en el grupo de pacientes que recibieron el medicamento. Si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el medicamento, ¿cuál es mi riesgo de hospitalización? Fácil, se hospitalizaron 30 de 100 pacientes en el grupo del tratamiento, por lo tanto, es un riesgo del 30%. (por lo visto, nuestra enfermedad hipotética es bastante agresiva, pero bueno, continuemos)

¿Y si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el placebo? Mi riesgo de hospitalización sería del 40% (40 de 100 se hospitalizaron).

El famoso RR es simplemente la división entre los riesgos de ambos grupos. En nuestro ejemplo: 0.3/0.4 = 0.75. El RR fue menor de 1. Si reflexionamos un poco en el resultado, el RR fue menor de 1 porque hubo menos eventos (hospitalizaciones) en el grupo tratado. En la “T” invertida, el punto que representa al 0.75 estaría a la izquierda del 1:
En cambio, si los resultados hubieran sido así:

Ahora el RR sería mayor de 1, ¿cierto? Es decir, hubo más eventos (más hospitalizados) en el grupo tratado (0.4/0.3 = 1.33). En este caso, el punto del resultado estaría a la derecha de la “T” invertida:

Entonces, cuando el punto (la estimación del efecto de un medicamento o una exposición) está a la izquierda, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo menos eventos que el grupo control. Cuando el punto está a la derecha, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo más eventos que el grupo control.

Un colega hizo la analogía con los husos horarios. Viendo el mapa, los lugares a la izquierda del meridiano de Greenwich van teniendo menos horas. Los lugares a la derecha van teniendo más horas.

Cabe mencionar que si un RR es menor a 1 (a la izquierda) no quiere decir que el medicamento sea bueno. Si los eventos que estamos evaluando son malos (ej. defunciones, hospitalizaciones, infecciones), entonces sí queremos que haya menos en los tratados. Pero si lo que estamos tratando de medir son eventos buenos (ej. resolución del dolor), entonces queremos que el RR sea mayor a 1, o a la derecha en la “T” invertida.

Un RR de 0.5 significa que hubo la mitad de eventos en los pacientes tratados en comparación con el grupo control. Y un RR de 2 significa que hubo el doble de eventos en los tratados en comparación con el grupo control. Pero siempre debemos recordar que el RR es relativo, y que puede ser más impresionante que los términos absolutos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

APRENDAMOS HABILIDADES DE LECTURA CRITICA

De vuelta en casa, después de la visita a Mazatlán. Una audiencia pequeña pero muy interesada. ¿Cómo se puede dar seguimiento a ese interés mostrado en otras ciudades?

Mientras tanto, mañana trataremos de sembrar otra semillita, ahora en el Colegio de Ginecología y Obstetricia de Sinaloa: