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NIVELES DE EVIDENCIA DE OXFORD, VERSIÓN 2

Desde que me inicié como evidenciólogo, cuando era residente a finales del milenio pasado, veía con confusión los niveles de evidencia que los gurus de aquellas épocas colocaban en sus charlas. Una tabla enorme y confusa de los niveles de la evidencia (que si 1a, 1b, etc) y las recomendaciones (A, B, C, D, E).

Pronto aparecieron en las guías clínicas y los creadores de guías las usaban a diestra y siniestra. A mí, en lo particular, me generaba estrés y tenía que volver a la tabla a cada rato a verificar qué significaba cada letra y cada número. Conforme me fui adentrando en la crítica de la literatura comprendí en algo su significado y objetivos.

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ERRORES EN LAS GUIAS CLINICAS

Es el turno de ver a una señora, paciente tuya, de 48 años de edad y que lleva 5 años con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM). Su presión arterial sistólica ronda los 130 mmHg, su colesterol LDL está en 110 mg/dL, no fuma, toma una copa de vino cada dos días.
Has leído una guía clínica que menciona que hay que tratar de forma agresiva o “intensa” a los pacientes para tener metas (targets) bien claras. ¡Sé agresivo! ¡Atrévete! Mantén la presión arterial a menos de 120 mmHg (la sistólica) aunque sea a base de dos o tres medicamentos, y mantén el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL a como dé lugar.
Sin embargo, algo te dice que exageras; que la terapia “intensa” dirigida a las metas antes descritas no encaja. ¿Podrán estar equivocados los autores de la guía?

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GRADUACION (GRADACION) DE LA EVIDENCIA

El CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud) es el organismo encargado de evaluar las tecnologías en salud. Es un órgano desconcentrado que depende directamente de la Sub-Secretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud (Secretaría de Salud del Gobierno Federal). Es un importante organismo que cubrirá parte del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Dentro del Programa Nacional de Salud (PRONASA) 2007-2012 usted puede apreciar que uno de los principales objetivos es promover las tecnologías en salud y la creación de un catálogo maestro de guías clínicas.

El catálogo maestro ya se halla publicado. Fue un gran esfuerzo del cual tuve la suerte de ser parte. Pero como auto-crítico tengo que también decir que es perfectible.  Les invito a bajar las guías clínicas y que también sean críticos de las mismas. Esto ayudará a las autoridades a mejorar este catálogo y las guías individuales.

El objetivo de mi charla en el taller del CENETEC para la creación de las guías clínicas fue específicamente sobre la gradación de la evidencia y las recomendaciones. Les adjunto la presentación en slideshare.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

DEBATES BASADOS EN LA EVIDENCIA: EL EJEMPLO DE LA COCA-COLA Y LA OBESIDAD

Hago esta entrada ya que iba a poner un comentario en la anterior, pero se hace más bonito si ponemos links en el texto =)

Y es que ¡es bonito el debate! Desgraciadamente, cuando existen muchas opiniones sobre un tema es lo más probable que la información sea equívoca, y no tengamos la evidencia que soporte un lado u otro (o como decimos en México, los pelos de la burra en la mano). Si existiesen estudios concluyentes que demuestren que los refrescos producen la obesidad, no habría más debate. Lo mismo pasó con el tabaco, al principio, y de hecho a la fecha, no hay estudios aleatorios doble ciego que demuestren el efecto del tabaco sobre el cáncer. Sin embargo sí los hay observacionales con una dosis respuesta y un RR importante que hace que recomendemos fuertemente no fumar.
La obesidad es factor de riesgo para mortalidad, de eso no hay duda (Franks PW, et al. NEJM 2010;362(6):485-93). Las causas de la obesidad son muchas y nadie a la fecha ha encontrado la intervención idónea o el factor de riesgo único para disminuir la obesidad y por ende la mortalidad y morbilidad que acarrea.
Referente a los refrescos (sea coca-cola, pepsi-cola, no tenemos preferencia o mala leche), la pregunta (que usualmente viene de un padre de familia) es:

“¿Usted recomienda que le dé refrescos a mi hij@?”

Y aquí viene lo difícil y a la vez bonito de la ciencia:
Primero tengo que tener una evidencia. Esta puede ser de calidad alta, media, baja o muy baja. Los ensayos clínicos aleatorios, por ejemplo, son inherentemente de alta calidad, mientras los estudios observacionales son de calidad baja. Un estudio observacional se puede elevar en el nivel de la calidad de la evidencia, si existe una fuerte asociación, o una dosis-respuesta. Pero también puede disminuirse si existe mala metodología, la asociación es débil o hay conflicto de intereses.

Adjunto un ejercicio que llevé a cabo; primero hacemos la pregunta clínica:
P= pacientes con sobrepeso u obesidad, I= refrescos de cola, C= no refrescos de cola, O= disminución de la obesidad o sobrepeso.

Para buscar empecemos por la pirámide de la evidencia, es decir, una revisión sistemática que nos conteste esta pregunta.

Usamos los términos siguientes:

(obesity OR overweight) AND ((drinks OR beverage) AND (soft OR cola OR carbonated OR sugar OR sweet))

Después de escribir nuestra estrategia, hay que hacer la búsqueda en la base de datos de la librería Cochrane, y después en DARE y si no hay éxito, directamente en PubMed (área de clinical queries, tratamiento).

En la librería Cochrane no encontré revisiones sistemáticas específicas para refrescos, pero se hallaron incluidos en la revisión sistemática de intervenciones para prevenir la obesidad infantil en donde la evidencia es de moderada calidad aún así. En DARE, fue menos el éxito.

Decidí ir a Pubmed clinical queries, donde coloqué la misma búsqueda en la caja de revisiones sistemáticas. Aquí hubo mejores resultados. 24 entradas que pueden ustedes revisar. De estos vale la pena recalcar varias revisiones:

La revisión sistemática de Malik es bastante completa, aunque no buscó literatura en otros idiomas que el inglés. Incluye tanto estudios observacionales como ensayos clínicos aleatorios. Concluye que no se recomiendan estas bebidas y su disminución en la ingesta se asocia a disminución del peso.

Un statement de la Academia Americana del Corazón concluye lo mismo. Y menciona que las bebidas azucaradas son la  principal fuente en los EEUU de azúcares refinados.

La revisión sistemática de Gibson: mismas recomendaciones, con similar evidencia.

Me sorprendió hallar en los ensayos clínicos este de Chen y cols. El “PREMIER trial”, donde directamente una ingesta de bebidas azucaradas, se relaciona con incremento de la ganancia de peso.

En resumen, vuelvo a la pregunta de los padres…

¿Usted me recomienda, doctor, darle refrescos de cola a mi hij@?

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: Débil para NO recomendar la intervención/consejo (o sea, los refrescos).

Mi respuesta es NO; es decir, mi recomendación final, en base a la evidencia de calidad moderada, es, probablemente no se los ofrezca. Es probable que no le pase nada, pero se incrementa el riesgo de obesidad, con la evidencia a la fecha obtenida. Todo esto en base al sistema GRADE de gradación de la evidencia, del cual hablaremos en otra ocasión.

Cada quien es libre de tomar bebidas azucaradas, alcohólicas, fumar tabaco o inclusive, si es legal, marihuana. El problema viene cuando implica un incremento en el riesgo a la salud, por ende un gasto a la sociedad. Por eso, en mi opinión, no veo con malos ojos un impuesto a estas bebidas, lo cual ya se ha hecho en México y Giordano ya proveyó de la liga en el post previo.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

REVISIONES NARRATIVAS Y EVIDENCIA

Un artículo sobre otitis media de la revista Pediatrics in Review comienza con un pasaje histórico muy interesante:

“In uncomplicated cases the patient should be kept quiet in the house, while in severe cases he should be put to bed and given a light diet. . . . The author formerly used the artificial leech with satisfactory results in many cases, especially those of a mild type, and still feels that in certain instances it can be used to advantage. The artificial leech is much to be preferred to the natural one, for the following reasons: 1. The scarificator and cupping-glass are always at hand, while natural leeches are frequently very difficult to obtain, especially at night. 2. Leeches are very repulsive and disagreeable to most patients, and especially to children. 3. After the artificial leech has been removed, the bleeding ceases at once, while with the natural leech it is often difficult to control the hemorrhage. . . . In the case of children, hot water instilled into the ear often affords great relief.”

El texto proviene del Manual de Otología de 1918. Tiempos aquellos. Imaginen tratar una otitis media con una sanguijuela. Al menos instilar agua caliente al oído no se oye tan repulsivo.

Después del pasaje, los autores hacen una semblanza de cómo ha avanzado el tratamiento de la otitis media y de la controversia actual acerca de dar o no antibióticos en pacientes seleccionados.

Siempre me ha gustado el Pediatrics in Review. Lo considero mi libro de texto: publica revisiones narrativas, concisas, de los temas más frecuentes en pediatría. Es cierto que este tipo de revisiones son equivalentes a la opinión de un autor, pero son un buen repaso para información básica (background information).

El año pasado, la revista comenzó a publicar un artículo mensual acerca de medicina basada en evidencias y metodología de la investigación. La sección se titula Research and Statistics. Son artículos de dos o tres páginas muy entendibles para cualquiera. Por lo general, inician con casos clínicos comunes. Después se describen aspectos básicos de investigación y finalmente su aplicación al caso clínico.

Esto parece ser un primer paso para acercar al lector de la revista (al clínico) a estos temas. De igual manera, en los artículos de revisión están colocando una caja de “Sumario” al final donde puntualizan recomendaciones o conclusiones. Lo curioso es que estas recomendaciones comienzan con “basado en fuerte evidencia…” o “basado en alguna evidencia…”, sin ningún sistema de gradación explícito. ¿Qué significa “alguna” evidencia? Sólo los autores lo saben. (Tal vez valga la pena platicar un poco sobre niveles de evidencia y grados de recomendación, pero lo dejaremos para otra entrada)

El American Family Physician (otra revista recomendable) utiliza el SORT para dar recomendaciones. Esto hace sus revisiones más transparentes. Y más a favor, todos los artículos de más de un año de haberse publicado son gratis en texto completo. En cambio, todo el Pediatrics in Review es de paga.

Aún con los detalles mencionados, considero que estas publicaciones, y los libros electrónicos como el eMedicine, son fuentes excelentes de conocimiento básico.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa