A propósito del efecto placebo que se ha mencionado recientemente y para estar en la misma «onda» platicaremos un rato de tal efecto. Hace unos días comentaba con la madre de uno de mis pacientes un estudio sobre el uso de antibióticos en otitis media y en la charla también salió a relucir el efecto placebo. Después de esto, la conversación cayó en el tema de la homeopatía. La mamá de mi paciente (también amiga mía) mencionó cómo muchos familiares y amigos le recomendaban tal «terapia». Ahí fue cuando le mencioné lo que se ha comentado ya innumerables ocasiones en nuestro blog y muchos otros, sobre el efecto placebo de la homeopatía y otras terapias alternativas.
Se interesó mucho y preguntó: «Pero, en niños ¿cómo puede existir eso del efecto placebo? Yo entiendo que un adulto se sugestiona y puede decir que una pastilla de azúcar le quita un dolor o le hace sentir mejor… pero ¿en niños? ¿cómo es posible si YO estoy viendo la mejoría…?» Guardé silencio unos tres segundos y con agrado miré cuando ella misma se dio cuenta de la respuesta que acababa de mencionar.
Aunque no es del todo cierta su respuesta, sí explicaría que la mayor parte del efecto placebo que se «observa» en los niños y neonatos viene de una percepción del padre o madre que siente que una inyección es mejor que una píldora para curar a su hijo, o que un chupón con azúcar es bueno para el dolor que no ofrecerle nada. Sin embargo, me siguió quedando la duda de si el efecto placebo puede ser posible en recién nacidos y lactantes, donde el desarrollo de la corteza cerebral aún no es del todo completo y puede que el efecto placebo no se lleve a cabo ahí.
¿Existe el efecto placebo en los niños? ya no digamos en adolescentes con todo un proceso mental «maduro» y que puede sugestionarse como un adulto, sino en niños escolares, pre-escolares, lactantes y en neonatos.
El efecto placebo es aquel que mejora un síntoma o condición cuando se administra una sustancia inerte (la sustancia placebo). Existen muchos ejemplos sorprendentes de tal efecto en distintas situaciones. Por ejemplo, en un estudio en Suecia sobre el uso de marcapasos para la cardiomiopatia obstructiva hipertrófica, los investigadores distribuyeron de manera aleatoria a 81 pacientes a dos grupos de 40 y 41 pacientes respectivamente. A un grupo le aplicaron el marcapaso y lo mantendrían apagado, pero sin decirle a los pacientes que estaría apagado. Al otro grupo sí le encenderían el marcapasos. Los resultados sorprenden no tanto porque demostraron que el marcapasos encendido es mejor que el apagado, sino porque que los pacientes que tenían el marcapasos en «OFF» reportaron durante ese período una mejoría en dolores de pecho, disnea y palpitaciones, y más allá de esto, se midió que estos pacientes disminuyeron su gradiente del flujo de salida del ventrículo izquierdo de manera significativa. Otros ejemplos clásicos existen, como cuando los pacientes sienten mejoría significativa de dolor si les ofrecemos 4 píldoras en lugar de 2, o si les ofrecemos una píldora de marca versus una sin marca, o cuando el color de la misma cambia, o incluso una inyección versus una píldora.
Existe un debate sobre si el efecto placebo es realmente fuerte y responsable de la mejoría que se observa en los grupos control de los ensayos clínicos controlados. La evidencia apunta a que NO.
Hróbjartsson y cols., han estudiado este tema por varios años. En su revisión sistemática Cochrane exponen que cuando se mide el efecto placebo versus nada, el primero resulta en poco efecto real.
Sin embargo, el efecto placebo es real y palpable, y es mayor si se compara con administrar nada; aunque esto se ve mayormente cuando se miden desenlaces «subjetivos»; por ejemplo, en dolor, trastorno del déficit de atención, migraña, estudios de acupuntura, etc. El efecto placebo, por otro lado, es muy pequeño si medimos desenlaces dicotómicos, es decir: muerte/no muerte, hospitalización/no hospitalización, etc.
Lo anterior lo podemos resumir en la siguiente figura, donde se aprecia que no todo es efecto placebo (para verla en mayor tamaño/calidad, pinchar en la figura)
Como pueden ver, en los estudios clínicos, además del efecto placebo también interactúan otras «fuerzas» para que el grupo control mejore, como la regresión a la media, el curso natural de la enfermedad entre otras intervenciones no identificadas en cada estudio. Incluso en ocasiones, los investigadores sin saberlo administran EN EL PLACEBO una sustancia que puede en ocasiones tener efecto real, como se mencionó en este mismo blog el año pasado.
Bueno, y ¿los niños pequeños y recién nacidos? ¿Pueden tener ellos este efecto placebo como en los adultos? Desgraciadamente el análisis de la literatura me llevó a muy poca información al respecto. No encontré ejemplos palpables del efecto placebo en niños y muchos colegas tampoco y concuerdan que es un área poco explorada.
Ya antes hemos discutido estudios del dolor en neonatos al realizarles procedimientos en la sala de cunas en los que se administra sacarosa versus placebo para reducir el dolor. En ellos se quitan las expresiones faciales (aparentemente porque se les quita el dolor) usando sacarosa, pero en los que se usa agua no, sin embargo al medir «objetivamente» con EMG y EEG no hay diferencia… ¿cuál es la razón?
Al menos hasta ahora no se puede responder esa pregunta, solo mediante conjeturas e hipótesis. Pero es sin duda un campo enorme a estudiar.
Carlos A. Cuello
Centro de Medicina Basada en Evidencia
Tecnológico de Monterrey
