Un ejemplo usado ad nauseam para ilustrar la importancia de ensayos clínicos que demuestren beneficios verdaderamente importantes para el paciente es el caso de la flecainida en pacientes que sufrieron un infarto del miocardio. La teoría en pocas palabras: los pacientes que sufren un infarto después pueden tener arritmias ventriculares mortales. Entonces, si le das un antiarrítmico, lo lógico sería pensar que reducirías las muertes. La sorpresa fue que cuando se realizó el ensayo de Echt D y cols se tuvo que suspender antes de terminar porque había más fallecimientos en el grupo que recibía los antiarrítmicos. Una teoría muy bien razonada, que terminó de manera trágica.
La realidad es que ni las teorías, ni los desenlaces o resultados indirectos/sustitutos/intermedios (surrogate outcomes) son suficientes. Necesitamos pruebas de que nuestros tratamientos ofrezcan beneficios en resultados importantes para el paciente. Existe una idolatría del resultado indirecto la cual debe cambiar.
Veamos 2 ejemplos recién actualizados en la Biblioteca Cochrane. Ambos son ejemplos de tratamientos o intervenciones con potencial, pero que aún no tienen pruebas como para recomendarlos de rutina.
En el primero, tenemos la base de que los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga como el ARA y el DHA existen en grandes cantidades en las membranas de las células de la retina y en las neuronas. Entonces, la teoría es que si agregamos estos aceites a las fórmulas infantiles, los niños tendrán mejor visión y mejor desarrollo cognitivo. La realidad es otra. Los ensayos clínicos no han demostrado beneficios cognitivos en los niños que reciben estas fórmulas. Y tampoco ha habido resultados consistentes en la visión.
Por otro lado, tenemos la base de que los inhibidores de la neuraminidasa inhiben la salida del virus de la influenza de las células infectadas y con esto disminuyen la carga viral. La teoría sería que este efecto ayudaría a reducir las complicaciones y la mortalidad. De nuevo, la realidad es otra. Aunque ensayos clínicos demuestran que estos medicamentos pueden disminuir un poco la duración de la enfermedad, no se ha podido saber su eficacia para reducir complicaciones o mortalidad.
En este segundo ejemplo, la razón por la que no se ha podido saber con certeza la eficacia de esos medicamentos es porque, a pesar de repetidas peticiones, los autores de la revisión no han conseguido que la casa farmacéutica les libere la información completa de sus múltiples ensayos clínicos. Un tema turbio que no vamos a abordar en este momento.
La película Surrogates es de ciencia ficción. Los surrogate outcomes también pudieran ser considerados como tal hasta que se comprueben sus beneficios en los desenlaces importantes para el paciente.
Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa
