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El nuevo decálogo terapéutico

Ya hemos hablado de resultados indirectos y desenlaces importantes para los pacientes. En la misma línea, vale la pena compartir los «10 mandamientos de la nueva terapéutica» que escribió el Dr. John S. Yudkin (algunas de las interpretaciones y algunos de los ejemplos son míos):

  1. Deberás tratar de acuerdo al nivel de riesgo del paciente y no de acuerdo al nivel del factor de riesgo. Es decir, no tratar niveles de colesterol ni número de leucocitos, sino tratar pacientes tomando en cuenta los desenlaces que sean importantes para ellos.
  2. Deberás ser precavido al añadir un medicamento más a un paciente con polifarmacia. Obvio, entre más medicamentos, más efectos secundarios y más errores en dosificación. Yo lo extendería a no dar múltiples medicamentos de cuestionable eficacia en padecimientos autolimitados, por ejemplo: un niño de 2 años con una infección respiratoria alta viral a quien se le receta antibiótico «para la infección» y «para que no se vaya con otro médico» + antitusígeno + antiinflamatorio oral y rectal para que no le vaya a dar fiebre + spray nasal con medicamento y también solución salina + antihistamínico oral + anticongestivo oral + antitusivo tópico. Continuar leyendo

Las teorías y resultados indirectos no son suficientes

Un ejemplo usado ad nauseam para ilustrar la importancia de ensayos clínicos que demuestren beneficios verdaderamente importantes para el paciente es el caso de la flecainida en pacientes que sufrieron un infarto del miocardio. La teoría en pocas palabras: los pacientes que sufren un infarto después pueden tener arritmias ventriculares mortales. Entonces, si le das un antiarrítmico, lo lógico sería pensar que reducirías las muertes. La sorpresa fue que cuando se realizó el ensayo de Echt D y cols se tuvo que suspender antes de terminar porque había más fallecimientos en el grupo que recibía los antiarrítmicos. Una teoría muy bien razonada, que terminó de manera trágica.

La realidad es que ni las teorías, ni los desenlaces o resultados indirectos/sustitutos/intermedios (surrogate outcomes) son suficientes. Necesitamos pruebas de que nuestros tratamientos ofrezcan beneficios en resultados importantes para el paciente. Existe una idolatría del resultado indirecto la cual debe cambiar. Continuar leyendo