Pero, no soy inferior: Ensayos clínicos de no inferioridad

Continuaré con la historia del duelo de penalties entre Cristiano Ronaldo (CR7) y yo que ya había mencionado en un post previo. Es un hecho que sigo perdiendo. Pero se me ocurre que tal vez podría contratarme un equipo si les dijese que no soy inferior a CR7.
Hace unos días salió a la luz un ensayo clínico muy interesante y relevante para los pediatras, por Molyneux y cols., publicado en el Lancet y es sobre la comparación entre 5 y 10 días de ceftriaxona en niños con meningitis bacteriana aguda.
Antes de pasar a desmenuzarlo, les agrego una presentación, ya que este ensayo clínico es algo distinto: es un ensayo clínico de no-inferioridad.

En el ECA de Molyneux y cols., se trata de demostrar que el esquema de tratamiento con 5 días de ceftriaxona NO es inferior a 10 días de la misma droga en niños con meningitis bacteriana. Dar cinco días definitivamente costaría menos y vale la pena saber si es no inferior a la otra terapia. Pero, como en el ejemplo del fútbol, tenemos que definir a priori ¿qué es no inferior? ¿cuál es el umbral para decir que, como mínimo, requerimos de esa diferencia para juzgar a la nueva intervención como inferior?
En el trabajo de Molyneux y cols., el desenlace principal es la falla en el tratatlmiento (un cultivo positivo después de 4 a 60 días de terapia antimicrobiana por el mismo microorganismo) y el limite de no inferioridad de esa diferencia a un 1.5%, es decir, si entre la terapia de 10 días vs la terapia de 5 días hay una diferencia en la proporción de fallas de mas del 1.5% a favor de los 10 días, se considerará a la de 5 días como inferior. Pero ¡ojo! Tiene que incluir el resultado y todo el intervalo de confianza 95% a la derecha de ese límite para poder declarar que el tratamiento nuevo es inferior.

Existen diferencias importantes entre un ensayo clínico aleatorio (ECA) común y corriente (formalmente llamado de superioridad) y el ensayo clínico de no-inferioridad, y si vamos a hacer un análisis crítico, tenemos que conocer ciertas nociones.
En este tipo de ensayos el tamaño de muestra varia mucho y puede ser o mucho mas grande o mucho menor que en ensayo de superioridad.  El tamaño de muestra depende de la diferencia (que tiene que establecerse a priori) que el autor defina como el umbral de no-inferioridad. Lo que sí es cierto es que el cálculo es diferente.
Otra diferencia a notar es que en los ensayos clínicos de no-inferioridad no es necesario el análisis por intención a tratar. Si bien en un ECA común, casi obligamos a los autores a demostrar que siguieron este análisis, recordemos que el “intención a tratar” tiende a favorecer (sesgar o balancear) el resultado hacia la equivalencia, lo cual es deseable en un ECA común, pero no en un ensayo clínico de no-inferioridad.
Es común que se confunda no inferioridad con equivalencia, y algunos autores los usan indistintamente. Sin embargo, la diferencia está en que los ensayos clínicos de equivalencia existen dos umbrales, y el resultado o diferencia con el IC95% debe estar entre estos dos para llamarse equivalentes (en el ejemplo futbolístico, podríamos decir tanto Messi como CR7 puede ser mejor). En un estudio de no-inferioridad solo se tiene la hipótesis de que uno de los tratamientos NO es inferior (en el ejemplo futbolístico, solo quiero saber si Messi es NO-inferior a CR7).

Si quieren saber más del tema, les adjunto una lectura amena en donde se repasan los términos aquí vistos y otra publicación en JAMA abordando el CONSORT para ensayos clínicos de no-inferioridad y equivalencia.

 

Carlos A. Cuello García

Centro de Medicina Basada en Evidencia

Tec de Monterrey

 

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    Hablando del tema, se publicó este miniquiz en el BMJ:
    http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3253.full

  • Marco_at

    es un poco simple, pero por lo mismo, de buen valor para entender estos conceptos, gracias