Un pretexto para culpar a “la ciencia” de lo frío que somos los médicos
En ocasiones leo conversaciones en foros o en redes sociales acerca de un caso ejemplar donde doctores o enfermeras al fin han dado un gran paso y han tratado bien a sus pacientes, de forma “humana” y conectada a los sentimientos de los mismos a través de la introspección y buena voluntad. Eso está perfecto desde mi punto de vista, y creo que desde el punto de vista de cualquiera con algo de sentido común y con deseo del bien al prójimo.
Algunas personas al fin lograron entender que si no hacemos empatía con los pacientes no podremos nunca tomar decisiones acertadas, basados en profesionalismo y ética; y empatía no significa necesariamente ser un Patch Adams y hacer de la consulta o pase de visita un circo o escenario cómico para hacer que el paciente se ría a como dé lugar. Se trata simplemente de ponernos en los zapatos de ellos, decidir con ellos, explicarles con paciencia la información científica y respetar profesionalmente sus decisiones y preferencias.
Todo iba bien al terminar de leer el artículo hasta que en la sección de respuestas en la misma página, aparecieron distintos comentarios como “la MBE (medicina basada en evidencia) ha hecho de nuestra carrera algo frío y metódico… no toma en cuenta a los pacientes y su sufrimiento”.
“No entiendo” –pensé – “creí que estábamos en el mismo equipo…”
Tal vez con el pasar de los años me obnubilé con mi sesgo y di por hecho muchas cosas, pero hoy día no me imaginaría haber visto eso después del gran ejemplo que acababa de leer de empatía y cariño por un paciente. No me había percatado, o no quería percatarme, que es probable que aún después de dos décadas de existir la medicina basada en evidencia ha sido mal entendida en su concepto por profesionales de la salud y público no médico.
Haciendo memoria de otros blogs recordé que se toma muchas veces como un “pretexto” para culpar a la ciencia de la frialdad de los médicos, o bien como una mala cualidad de los mismos (son exclusivamente científicos). Curiosamente muchos de los que citan este tipo de epígrafes invocan a la “ciencia” como un enemigo frío, y como si la única alternativa terapéutica para un paciente fuese el amor, la buena “vibra” y la buena voluntad. En algo estamos de acuerdo: estos valores (empatía, amor, buena voluntad) son esenciales, son una conditio sine qua non para la práctica clínica en general, aunque no lo es todo; y desafortunadamente no es así, ya que de serlo, con amor curaríamos los cánceres, apendicitis, gastroenteritis o erradicaríamos la polio. Esto es más complejo, y a pesar de que desde sus inicios, David Sackett definió a la MBE como “la utilización de la mejor evidencia disponible para usarse junto con las preferencias individuales de los pacientes y la experiencia clínica”, los seres humanos seguimos viendo solo los párrafos que queremos ver.
El ocaso de la Medicina Basada en Evidencia
El título de esta sección suena gris y tanatológico, y aunque así está el panorama, puede no tratarse de un final como tal, sino de una transformación conceptual que es necesario ver.
Hace unos años, me platicaba un residente el caso en una clínica rural a donde llegó una madre preocupada. No había vacunado a su hijo de 1 año contra la influenza y ahora presentaba signos de neumonía. Fue admitido al hospital; todo el cuadro clínico apuntaba a influenza y el equipo sentenció era necesario administrar una anti-viral llamado oseltamivir (Tamiflu®). En ese momento (como en muchas ocasiones de nuestro sistema de salud) no había en existencia dentro del hospital, pero se le recalcó que era esencial darlo y tenía que buscarlo por su parte. La madre buscó por todas las farmacias del pueblo el preciado medicamento, bajo el estrés y ansiedad natural de un padre preocupado. Al final del día llegó con el Tamfilu y este le fue administrado al pequeño, el cual salió del hospital 5 días después sin complicaciones. Muchos pensamos que el equipo de salud había hecho la decisión correcta, todo a la perfección y basada en la mejor evidencia disponible tomando en cuenta la pericia clínica (para diagnosticar y calcular dosis), el riesgo, costo y beneficio para el paciente; pero ninguno de nosotros nos imaginamos lo que había detrás de tal decisión, más allá de lo que dictara la evidencia de una guía clínica o una revisión sistemática. Hasta hace poco, y después de la pandemia de la influenza H1N1, nos dimos cuenta gracias a un grupo de autores de la Colaboración Cochrane que la evidencia disponible para dar tamiflu a todo paciente con influenza era insuficiente, esto debido a que información vital es escondida por la compañía farmacéutica que fabrica el oseltamivir (Roche). Incluso no sabemos si puede hacer daño. Aún con los datos actuales, a la mano y públicos, el efecto conocido del oseltamivir es mínimo (evita unas horas de hospitalización cuando mucho). Sin darnos cuenta, y pensando que habíamos practicado la MBE, podíamos estar haciendo daño. Así también, más allá de que ciertos productores de la investigación la pueden llegar a esconder o no publicar si no les conviene, también existe el hecho de que mucha investigación clínica ya publicada esta llena de sesgos (errores); es decir, no podemos tener confianza en el estimado que se nos da. Sin duda un gran problema y una pérdida de tiempo para el autor y los pacientes que participaron en el o los estudios. Otro gran problema que puede “matar” a la MBE es que mucha información no es publicada. Hasta el 50% de los trabajos de investigación no son publicados. Y qué decir del fraude académico o científico; cuando un autor fabrica evidencia para hacer que su trabajo sea publicado. O cuando un autor publica en varias revistas la misma información (duplicación de la evidencia) o bien la secciona y la publica en partes en varias revistas (publicación salami).
La madre del pequeño hospitalizado tuvo que pasar a su casa, a la casa de sus suegros, sus tíos y pedir prestado porque no tenía el dinero en ese momento. Tuvieron que llevarla en una camioneta a la farmacia del pueblo más cercano pues en el pueblo inicial no había en existencia. Es decir, la madre y la familia pasaron por una “medicina altamente disruptiva” que movió su mundo y la puso de cabeza, tal vez en vano.
Todos estos pormenores (muy grandes) hacen que nosotros como proveedores de salud, aún creyendo que practicamos una medicina basada en evidencia y haciendo empatía con el paciente, tenemos mucho más que hacer, mucho más que ver. No estamos viendo TODO el cuadro, y es obvio que se necesita hacer mucho más que sintetizar evidencia, evaluar estudios clínicos, guías clínicas, niveles de evidencia, etc., e incluso más allá de la empatía y profesionalismo (repito, que es sine qua non de la práctica clínica). Los promotores de la MBE lo sabemos y lo recordamos en cada coloquio Cochrane o en cada reunión de la Sociedad Internacional de MBE, entre otras reuniones que tenemos.
Queremos que las decisiones en salud involucren al paciente, informarlo eficientemente, comprender su posición (decisiones compartidas con los pacientes o «shared decision making»). También se trata de ayudarlo con una medicina mínimamente disruptiva, saber los obstáculos que tendrá, los costos, el estrés, ansiedad, etc. Queremos y exigimos que la investigación que fluye hacia nosotros como usuarios ya seamos clínicos, pacientes, o políticos, sea completa, verdadera, pertinente y de alta calidad.
El objetivo de la medicina basada en evidencia siempre ha sido claro aunque mal entendido, y es la obtención del bienestar del paciente mediante mejores resultados en salud. De esto no hay duda, simplemente no la hay. Creo que ese es también el objetivo de cualquier persona, ya sea político, ciudadano, o aquellos proclives a la medicina alternativa, homeopatía, acupuntura, yoga, etc. Y si es así, el mensaje es muy claro, les decimos que tenemos el mismo objetivo y misma meta y la MBE está muy, muy lejos de ser el enemigo.
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