La opinión experta es una herramienta, NO un nivel de evidencia

¿El iniciar dieta temprana en los bebés (4 meses de edad) vs dieta tardía (6 meses de edad) incrementa el riesgo de alergias o asma en la infancia?

Un pediatra A podría decir: “a mis pacientes con antecedentes familiares de atopia les he prohibido que inicien su ablactación (introducir sólidos) de forma temprana (4 meses de edad) y les va muy bien, casi no presentan alergias. En mis 20 años de experiencia esa ha sido mi recomendación”

Un pediatra B dice: “en mis pacientes alérgicos que les he prohibido empezar la comida sólida a los 4 meses la evolución buena es notable; casi ninguno o muy pocos presentan alergias de grandes. En cambio, aquellos que su mamá es muy obstinada y han empezado la dieta a los 4 meses, he notado que presentan más alergias de grandes. Yo por eso recomiendo empezar a los 6 meses.”

He oído a muchos profesionales de la salud de forma escueta mencionar que “el nivel de evidencia de X terapia es muy bajo” porque la evidencia (las pruebas) es su opinión en base a su experiencia o la de un colega.

En parte esto es originado por las primeras publicaciones de la CTFPHC (Canadian Task Force on Preventive Health Care) allá por los años 70s. En ese tiempo había solo tres niveles de evidencia, colocando al nivel I el grado de evidencia más alto cuando se obtenía de ensayos clínicos aleatorios, pasando al nivel II aquellos no aleatorios y al número tres el más bajo nivel donde caían la “evidencia” de recomendaciones de expertos, comités, consensos, etc.

Esto desde su inicio ha causado escozor en los clínicos, ya que suena a demeritar sus años de trabajo para la toma de decisiones y dejar a los fríos números esa decisión.

Con la evolución de los análisis metodológicos de las síntesis de evidencia para la transferencia del conocimiento, se ha tenido una mejor idea de las interacciones entre las pruebas (las evidencias provenientes de la investigación científica) y la opinión del experto.

La opinión experta clínica SIEMPRE es utilizada al momento de dar una recomendación, unas veces más, otras menos, pero siempre es utilizada.

El sistema GRADE se ha utilizado con mayor frecuencia en los últimos años por distintas instituciones (incluyendo la CDC, OMS, BMJ y la Colaboración Cochrane) como un sistema más intuitivo para el lector, en donde se ha eliminado la clasificación habitual en niveles de evidencia. Lo que siempre nos han dicho es: La opinión experta no es un nivel de evidencia, es una herramienta pues el profesional de la salud siempre la usa y toma en cuenta (por mucha o poca que sea) para tomar o dar recomendaciones.

El pediatra del ejemplo A está utilizando su experiencia clínica de 20 años. Sin embargo esta puede tener errores (sesgos) ya que suponiendo que no buscó más estudios al respecto, su experiencia se podría decir que es un estudio de una serie de casos no controlada, lo que concuerda con el sistema GRADE con un evidencia de calidad muy baja. No tomando en cuenta los sesgos como el sesgo de desgaste, el efecto placebo, el sesgo de evaluación entre muchos otros.

El pediatra del ejemplo B está utilizando también muchos años de observaciones clínicas. En este ejemplo compara una serie de casos que inician a los 6 meses con un grupo que inicia a los 4 meses. Esta evidencia es observacional e inherentemente de baja calidad, que sigue bajando de calidad por muchas razones; por ejemplo, no hubo un ajuste de las diferencias entre los grupos, de hecho no sabe si los grupos fueron similares al inicio, no sabe las pérdidas de sus participantes en cada grupo, no tiene en cuenta el factor tiempo, etc.

Al final, el creador de una guía clínica que utiliza GRADE debe saber interpretar estos enunciados y saber que (si no hay más evidencia al respecto) tomaría ambas como una evidencia de calidad baja o muy baja. Es decir, se le podría decir a ambos pediatras: “doctores, para fines prácticos, esto es una evidencia, no una opinión experta. Una evidencia observacional con alta probabilidad de sesgo, pero al fin, sigue siendo la única evidencia que tenemos”

Si un creador de una guía clínica (un experto en el área) encontrase evidencia de alta calidad para un tópico clínico, de todas formas utilizaría su opinión clínica al respecto para dar una recomendación.

Recordemos que las decisiones en salud se toman todos los días. Estas decisiones terminan en una recomendación final hacia nuestros pacientes, y esa recomendación debe, idealmente, estar basada en las mejores evidencias (o conjunto de pruebas) disponibles.

 

Carlos A. Cuello

Centro de Medicina Basada en Evidencia

Tecnológico de Monterrey

 

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