ERRORES EN LAS GUIAS CLINICAS

Es el turno de ver a una señora, paciente tuya, de 48 años de edad y que lleva 5 años con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM). Su presión arterial sistólica ronda los 130 mmHg, su colesterol LDL está en 110 mg/dL, no fuma, toma una copa de vino cada dos días.

Has leído una guía clínica que menciona que hay que tratar de forma agresiva o “intensa” a los pacientes para tener metas (targets) bien claras. ¡Sé agresivo! ¡Atrévete! Mantén la presión arterial a menos de 120 mmHg (la sistólica) aunque sea a base de dos o tres medicamentos, y mantén el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL a como dé lugar.
Sin embargo, algo te dice que exageras; que la terapia “intensa” dirigida a las metas antes descritas no encaja. ¿Podrán estar equivocados los autores de la guía?


“No” –piensas tú- “no pueden muchas guías clínicas estar en un error… todas dicen lo mismo. Y los estudios de donde sacan la información son confiables.”
Sabemos que una terapia es más efectiva si se aplica a pacientes con alto riesgo de padecer un desenlace malo (outcome). Esto se explica mejor en la siguiente figura donde tengo dos grupos de pacientes, uno con riesgo alto y otro con riesgo bajo de presentar apoplejía (stroke).

A ambos les ofrezco una medicina que disminuye el riesgo de apoplejía a la mitad, es decir, un riesgo relativo (RR) de 0.5 o Reducción del riesgo relativo (RRR) del 50%.
Como pueden apreciar, si se le aplica la terapia al grupo de bajo riesgo (el del 1%), se disminuirá a la mitad los casos de apoplejía, es decir, al 0.5%, y estaremos ayudando a una persona de cada 200 (NNT= número necesario a tratar); en el grupo de alto riesgo (el que tiene 5% de riesgo de apoplejía), al aplicarle la terapia, se disminuye también a la mitad (a 2.5%) lo que equivale a un NNT de 40, es decir, estaremos ayudando a una persona de cada 40. La ecuación es sencilla: a mayor riesgo, más ofrece la terapia, a menor riesgo, no tanto.

Suena bien ¿verdad? Ahora lo que tenemos que preguntarnos es: ¿Cuál es el riesgo basal de la señora que tengo enfrente y que voy a darle un tratamiento…? ¿a cuál grupo pertenece? ¿O quizá tiene un riesgo aún más bajo? ¿o aún más alto? Las guías clínicas que leo y me dan recomendaciones ¿toman en cuenta esto? ¿La guía clínica toma en cuenta los efectos adversos de la terapia “intensa”?
Desgraciadamente, los efectos adversos son un poco más “distribuidos” o son más “parejos” en cuanto a que se presentan de igual forma en ambos grupos. Por lo tanto, si yo estoy dando terapia a un grupo de bajo riesgo de manera “intensa”, estaré haciendo más daño que beneficio. Vea la siguiente figura y se explicará mejor.

Es decir:
A los pacientes con alto riesgo les ofrezco terapia intensa=algo de beneficio y algo de daño. Soportable, tal vez, para el clínico y el paciente.
A los pacientes con bajo riesgo, les ofrezco la misma terapia intensa=no beneficio o muy poco, y el mismo riesgo de daño.

Este post surge a partir de un reciente estudio mencionado en un editorial en la revista Archives of Internal Medicine, revela algo que ya hemos venido discutiendo en nuestras charlas de guías clínicas y demuestra una de las partes fundamentales de la práctica basada en evidencias y que va en su definición desde que Sackett lo propuso: el uso consciente y juicioso de la mejor evidencia para aplicarse al paciente de forma individual junto con la experiencia del clínico.

Recalco la palabra individual ya que es el tópico de enseñanza que nos deja este estudio hecho por el Dr. Timbie y cols., de Arlington, Virginia. Los autores realizan una simulación mediante un modelo de Markov (uno de esos tópicos matemáticos que a la mayoría de los clínicos no nos gustan tanto) en pacientes con diabetes mellitus en distintos niveles de riesgo, y hacen notar los errores de las guías clínicas actuales sobre DM. Si aplicamos la evidencia en los pacientes como en los que fueron hechos los estudios individuales (con el mismo riesgo) no habría problemas. Pero lo malo es que un importante porcentaje de nuestros pacientes tienen un riesgo más bajo. Y aplicando lo que mostré arriba, hacemos más daño en sobre-tratamientos, que beneficio.

Otro problema enunciado en el editorial y el estudio de Timbie, es que si nosotros, como clínicos, tratamos un factor de riesgo, automáticamente bajamos el riesgo basal de otros factores de riesgo.

Lo pongo mejor en el ejemplo de la señora del inicio, con DM y dos factores de riesgo: hiperlipidemia + hipertensión; yo le explico a ella que tiene cierto riesgo de apoplejía por tener estas DOS entidades; pero si yo doy tratamiento en UNO de ellos, por ejemplo, empiezo por bajar los lípidos (con estatinas), automáticamente se disminuye el riesgo basal que representaba la hipertensión; esto no significa que no deba tratarla, sino que debo de tomar en cuenta que existirá de forma global menor riesgo de apoplejía, por ende, mayor el NNT y estaré tratando de forma inútil a cada vez más pacientes (overtreatments) y si estos tratamientos son agresivos, como la terapia “intensa”, puedo estar ofreciéndole más daño que beneficio.

El gran elefante en la habitación (y que apoya esto que digo así como los resultados de Timbie) es el estudio ACCORD; un ensayo clínico aleatorio de diseño factorial que estudió el efecto de cuatro maniobras: Maniobra intensa vs maniobra usual para mantener presión arterial, y además terapia hipolipemiante simple vs doble. Resultó muy poco efecto benéfico y/o no hubo efecto de ninguna de las terapias intensas en los desenlaces importantes, mientras que si existieron mayores efectos adversos en los pacientes con anti-hipertensivos. Timbie y cols., no se sorprendieron de los resultados del ACCORD.

En resumen y lo más sorprendente, es que no se use esta aproximación individual en todas las guías clínicas en el mundo. Lo están dejando todo en manos de los clínicos.

Es por lo tanto importante para los clínicos conocer la individualidad y el arte que nos ha caracterizado. Sí se puede aplicar la evidencia al lado del paciente, es, en mi opinión, tarea de los creadores de las guías clínicas exponerlo y de los clínicos conocerlo

Carlos A.Cuello
Centro de Medicina Basada en Evidencia

Tecnológico de Monterrey

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