Sí, yo sé que el título tiene mala gramática. Pero síganme la corriente por un segundo. El mensaje completo sería así: «entre más grave el paciente, el tratamiento funcionaría mejor». Suena paradójico, ¿a poco no?
No es tan literal como ese enunciado, pero la idea salió de una situación planteada la semana pasada. Imaginemos un paciente de 5 meses a quien se le diagnostica enfermedad de Kawasaki. Es raro que se presente a esa edad, pero puede pasar. Y además de ser raro, resulta que los niños menores de 1 año que llegan a padecerlo tienen mayor riesgo de alteración en arterias coronarias. Mientras en niños mayores de 1 año el riesgo se aproxima al 25%, en menores el riesgo parece rondar cerca del 45%.
Entonces, si el lactante menor tiene mayor riesgo de complicaciones (o está «más peor» que el niño grande), alguien podría cuestionar qué tanto vale la pena tratarlo con inmunoglobulina. «Como tiene más riesgo de aneurismas, pensaría que es menos probable que le sirva la IGIV».
O viéndolo de otro modo: si tenemos 2 poblaciones de niños con Kawasaki, 100 lactantes menores y 100 niños mayores de 1 año, ¿cuál población se vería más beneficiada con la inmunoglobulina?
Podemos hacer un ejercicio visual usando el riesgo relativo reportado en una revisión sistemática sobre el uso de la IGIV en niños con Kawasaki, y la herramienta del Dr. Chris Cates. En la revisión se menciona que con dosis altas de IGIV (2g/kg) el riesgo relativo es de 0.35. Usaremos este número, y lo ilustraremos en las 2 poblaciones (recordemos que los niños mayores tienen un riesgo de alteración coronaria del 25%, y los menores del 45%).
- Verde: niños que evolucionan bien.
- Rojo: niños que desarrollan alteración coronaria.
- Amarillo: niños que evolucionan bien gracias al tratamiento.
Así es fácil observar que es probable que beneficiemos a más niños en la población que tiene más riesgo.
Algún día tendremos medicina individualizada, en la cual podremos detectar quiénes son esos niños en amarillo a los que sí les servirá el tratamiento. Mientras tanto, es de suma importancia para la consulta diaria considerar que cuando recetamos un tratamiento su eficacia puede variar por el riesgo individual del paciente.
Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa
