El paciente: la esfera subestimada

Les comparto un artículo escrito para la revista de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sinaloa.

El paciente: la esfera subestimada de la medicina basada en evidencias

Vivimos en una época en la que la “medicina basada en evidencias” (MBE) suena por doquier. Para unos, la MBE representa caché y actualidad. Para otros, es una “moda” que tal vez perezca, y que reta todo lo que se aprendió y todo lo que se practica por experiencia. Pareciera que no hay un punto medio. Y en muchas ocasiones, en el debate de cómo practicar la medicina se pierde lo más importante: el paciente.

La definición de Sackett [1] involucra 3 esferas: la MBE es la “integración de la mejor evidencia de las investigaciones con la pericia clínica y los valores de los pacientes”. Desglosemos:

1. La mejor evidencia de las investigaciones. Implica considerar los resultados de estudios de investigación para guiar nuestra práctica. Implica estar actualizado. Implica saber encontrarlos y saber leerlos de forma crítica y objetiva. Éste podría ser el punto más algido sobre la MBE, porque también implica aprender cosas que tal vez no nos enseñaron en la facultad de medicina [2,3,4].

2. La pericia clínica. Forzosamente, si queremos aplicar la investigación en nuestra práctica diaria, tendremos que hacer consideraciones basadas en nuestra experiencia como médicos. Tiene que haber un puente entre la investigación y el paciente. De nada sirve estar actualizado en el tratamiento de X enfermedad, si como clínicos no sabemos hacer el diagnóstico de dicho padecimiento.

3. Los valores de los pacientes. Ésta es la esfera más subestimada, quizás hasta olvidada. ¿Dónde queda la opinión, los valores, las expectativas y las preferencias de los pacientes en nuestras consultas? Aún cuando está implícito que el paciente es lo más importante en nuestro quehacer como médicos, podemos llegar a ignorarlo al tomar decisiones. Y esto pasa desde el diseño de los protocolos de investigación hasta la consulta diaria.

Desde hace más de 2 décadas, académicos han exhortado a realizar estudios que evalúen desenlaces, o resultados, que sean importantes para el paciente [5,6,7].

¿Qué significa un resultado importante para (o centrado en) el paciente? Lo podemos ilustrar con un ejemplo fácil de entender y algo dramático: los pacientes con infarto del miocardio pueden tener arritmias. Y algunas de estas arritmias pueden ser fatales. Hace ya algunas décadas, se empezó a estudiar el uso de antiarrítmicos clase I en pacientes infartados. El resultado o desenlace evaluado era la mejoría en el trazo del electrocardiograma (ECG). Sin embargo, después de algo de tiempo, y de varios estudios, fue comprobado que estos medicamentos mejoraban el ECG pero aumentaban la mortalidad [8,9]. ¿Qué hubiera pasado si se le hubiera preguntado a un paciente su opinión al inicio de estos estudios? Imaginemos que se les hubiera involucrado en el asunto y se les hubiera dicho “vamos a estudiar si estos medicamentos sirven para mejorar el ECG”. Una reacción esperada del paciente hubiera sido, “a mí no me importa tanto eso, lo que me importa es no morirme”. Resulta impactante que, aún ahora, menos del 1% de los ensayos clínicos publicados mencionen desenlaces centrados en el paciente [10].

En la consulta puede pasar lo mismo. Si conocemos que existen diferentes opciones de tratamiento, todas con eficacia similar, pero con posibles efectos secundarios distintos, ¿por qué no discutirlo con el paciente? ¿por qué queremos tomar la decisión nosotros solos? Aunque creamos saber qué es lo mejor para él o ella, no podemos adivinar sus expectativas si no lo discutimos.

He leído que la terapia de reemplazo hormonal mejora los síntomas de las mujeres durante la menopausia, pero que también pudiera llegar a aumentar el riesgo de ciertos eventos cardiovasculares [11,12]. En este ejemplo, la labor del médico sería discutir todos los beneficios y todos los posibles riesgos de dicho tratamiento con la paciente, tomando en cuenta su riesgo individual. Si fuera mi esposa o mi madre, quisiera que se les explicara todo y que ellas tomaran en conjunto con el médico la decisión de usar o no usar la terapia.

Un ejemplo tal vez más trivial: sacarosa al vacunar niños. La sacarosa y la glucosa han sido estudiadas desde hace tiempo como analgésicos en recién nacidos sometidos a procedimientos menores (venopunción, tamizajes, vacunas) [13]. De igual manera, estas soluciones azucaradas se han utilizado para reducir el llanto al momento de aplicar vacunas en lactantes. El efecto que tienen puede parecer insignificante para el médico: en promedio se reduce el llanto alrededor de 12 segundos, y 1 de cada 6 niños a quienes se les dan estas soluciones podrían no llorar al ser vacunados [14]. Pero la impresión del médico de qué tan “minúsculo” puede ser este beneficio puede ser muy distinta a la de una mamá. Para un papá o una mamá, doce segundos o la posibilidad de que no llore su hijo (1 de 6) podrían ser suficientes como para considerar utilizar este tratamiento, sobre todo tomando en cuenta su bajo costo y sus nulos efectos secundarios.

La realidad es que podemos llegar a ser paternalistas, o hasta autoritarios, al momento de consultar. Decidimos los procedimientos diagnósticos y los tratamientos, sin pedir la opinión del paciente. Sólo cuando se trata de procedimientos quirúrgicos llegamos a plantear consentimientos informados escritos. De cierta manera, podríamos considerar hacer un “consentimiento verbal” también en las pruebas diagnósticas simples o en los tratamientos médicos, explicando todas las alternativas, los verdaderos beneficios y los posibles riesgos.

Los tiempos están cambiando. El paciente está cobrando la importancia que merece. Prueba de esto está en cómo se elaboran, o cómo se deberían de elaborar, las nuevas guías clínicas. El sistema GRADE, desarrollado para la elaboración correcta, transparente y explícita de guías de práctica clínica, separa la calidad de la evidencia (es decir, si un tratamiento tiene fundamentos en ensayos clínicos o sólo en estudios observacionales) de la fuerza de las recomendaciones (donde se toman en cuenta los valores de los pacientes para decir si se trata de una recomendación fuerte o débil para dar o no dar un tratamiento) [15,16].

Claro, hacer todo esto implica tiempo. Implica educar e informar al paciente. Implica romper paradigmas y desmentir mitos. Implica asegurarnos que nos entiendan [17]. Es más fácil y rápido dar una receta que discutir sobre las preferencias y las expectativas del paciente. Pero por supuesto que vale la pena. La mayor parte de las inconformidades o quejas de nuestros pacientes están relacionadas a la falta o mala comunicación con nosotros. Tenemos el deber de ser claros en nuestra práctica y de involucrar en todo momento al más afectado.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

  1. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill-Livingstone, 2000.
  2. Mercado Barajas JL, Viniegra Velázquez L, Leyva González FA. Aptitud para la lectura crítica de informes de investigaciones clínicas en médicos residentes del IMSS en Jalisco. Rev Invest Clin 2001;53:413-21.
  3. González-Cobos RP, Ríos-Hernández J, Landeros-Morales C. Aptitud para la lectura crítica de artículos de investigación clínica en residentes de psiquiatría. Rev Invest Clin 2001;53:28-34.
  4. Carranza Lira S, Varela A. Aptitud para la lectura crítica de estudios de investigación clínica en médicos especialistas en adiestramiento. Ginecol Obstet Mex 2007;75(11):678-81.
  5. Yusuf S, Collins R, Peto R. Why do we need some large, simple randomized trials? Stat Med 1984; 3 : 409-22.
  6. Guyatt GH. Evidence-based decision-making is individualized clinical decision-making. Chin J Evid-based Med 2007; 7 : 1-8.
  7. Users’ guides to the medical literature XXV. Evidence-Based Medicine: Principles for applying the users’ guides to patient care. Evidence-based Medicine Working Group. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook DJ, Green L, Naylor CD, et al; JAMA 2000; 284 : 1290-6.
  8. Moore TJ. Deadly medicine. New York: Simon and Schuster, 1995.
  9. Chalmers I. Why fair tests are needed: a brief history. Evid. Based Nurs. 2007;10;4-5.
  10. Smith RC, Dwamena FC, Grover M, Coffey J, Frankel RM. Behaviorally Defined Patient-Centered Communication-A Narrative Review of the Literature. Journal of general internal medicine. 2010. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824361 [Accessed December 28, 2010].
  11. Gabriel Sanchez R, Sanchez Gomez LM, Carmona L, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X. Hormone replacement therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002229. DOI: 10.1002/14651858.CD002229.pub2
  12. Gillian M. Sare, Laura J. Gray, and Philip M.W. Bath. Association between hormone replacement therapy and subsequent arterial and venous vascular events: a meta-analysis. Eur Heart J (2008) 29(16): 2031-2041.
  13. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3
  14. Pérez-Gaxiola G. Review: sweet solutions before immunisations reduced crying in infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Apr;96(2):80.
  15. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328 : 1490.
  16. Karthikeyan G, Pais P. Clinical judgement & evidence-based medicine: time for reconciliation. Indian J Med Res. 2010 Nov;132(5):623-6.
  17. Olson DP, Windish DM. Communication Discrepancies Between Physicians and Hospitalized Patients. Arch Intern Med. 2010;170(15):1302-1307.

 

 

 

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4 respuestas en “El paciente: la esfera subestimada

  1. Jose Antonio

    En la práctica clínica de cardiología pediátrica se presenta con cierta frecuencia momentos de decisión que afectan áreas éticas y médicas personales y familiares; ej: ventrículo izquierdo hipoplásico: sabemos que se requiere abordaje quirúrgico hacia tres vertientes actuales a) operación de Norwood inicial con mortalidad de 28-30% en las mejores manos, seguido de derivación cavopulmonar bidireccional y posible Fontan, b) trasplante cardíaco inicial o en algún momento dentro de los estadíos anteriores o c) abordaje híbrido con stent del conducto arterioso y bandaje pulmonar bilateral con góretex de 4 mm. En México los resultados siguen siendo malos, hasta donde tengo conocimiento y es bien sabido que son proporcionales a la experiencia del grupo involucrado.
    ¿Quien toma la decisión entonces? En provincia, el neonato puede llegar grave y requerir prostaglandinas e intubación, complicando su traslado a otro centro, y sin importar es hijo de jornaleros agrícolas o de un abogado o empresario de la localidad, aún y cuando se maneje objertivamente esta información, ¿realmente deciden los papás?

  2. Administrador

    De acuerdo. Yo creo que ésa es una situación muy particular: un paciente inestable, con un pronóstico sombrío, y en donde, es cierto, los padres se inclinarían a hacer “todo lo posible” sin alcanzar a visualizar todo lo que ello implicaría.

    Es situaciones de urgencia también puede pasar esto. Puede no existir tiempo para platicar por tener que actuar.

    Pero en muchísimas situaciones clínicas, sobre todo de la consulta de atención primaria (sean adultos o niños) surgen oportunidades para involucrar al paciente. No se trata de dejar en los pacientes la responsabilidad de la decisión médica, se trata de ayudar a tomar una decisión informada y en conjunto con el médico. Se trata de mejorar la comunicación entre médico y paciente.

    Giordano

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