EJERCICIO DE DIAGNOSTICO RAPIDO DE INFLUENZA

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Vamos a aprovechar el reporte recién publicado en JAMA, proveniente del MMWR del CDC, para hacer un ejercicio diagnóstico. El artículo habla de la exactitud que tuvo una prueba rápida para la detección de influenza en 2 brotes escolares hace algunos meses: sensibilidad del 47% y especificidad del 86%.

Para comenzar, vamos a asumir que la prueba rápida que utilizaron los autores es igual a la que tenemos en nuestro trabajo y tendrá la misma validez y seguridad. Luego, vamos a transformar la sensibilidad y especificidad en cocientes de probabilidad: LR+ 3.36, LR- 0.62.

Ahora, vamos a plantear 2 situaciones clínicas: un hospital con una alta prevalencia de influenza, y después un consultorio con baja prevalencia de la enfermedad.

En el hospital:

Para poder saber cómo se modifica la probabilidad de tener o no una enfermedad con una prueba diagnóstica, tenemos que conocer la prevalencia de dicha patología en donde estamos trabajando. Como no tenemos ningún estudio de prevalencia, vamos a usar nuestra experiencia.

Recibimos en el hospital a un niño de 10 años con dificultad respiratoria y fiebre, y tenemos la duda si pudiera tener influenza. Recordamos que de los últimos 10 niños que han ingresado al hospital por un cuadro similar al de nuestro paciente, a 5 se les diagnosticó finalmente influenza A(H1N1) por PCR. Aunque no es evidencia, con esto tenemos una “estimación educada” de que la prevalencia en nuestro hospital es del 50% (altísima). Si esa prevalencia fuera correcta, significaría que nuestro paciente tiene alrededor de 50% de probabilidad de tener influenza, antes de hacerle cualquier prueba diagnóstica.

Entonces, decidimos hacerle la prueba rápida y resulta negativa. ¿Significa que entonces no tiene influenza? Considerando el LR- de 0.62, la probabilidad de que nuestro paciente tenga influenza disminuyó del 50% aproximadamente al 40%.

fagan negEsto es un decremento casi insignificante. ¿De qué nos sirvió la prueba? El paciente tenía dificultad respiratoria y fiebre, y proviene de una población con una alta prevalencia de influenza. El resultado negativo de la prueba rápida ¿nos hará cambiar nuestro manejo? Probablemente no.

¿Y si hubiera salido positivo? Con el LR+ de 3.36, la probabilidad del 50% que tendría nuestro paciente aumenta al 77%. Ahora, ya sabíamos que nuestro paciente tenía una probabilidad alta de tener influenza, ¿la prueba positiva nos haría cambiar nuestro manejo? La decisión de hospitalizar, de proveer oxígeno, de iniciar antivirales, etc., será tomada por el estado clínico y los factores de riesgo del paciente, no precisamente por el resultado de esta prueba rápida.

En el consultorio:

Ahora imaginemos que un paciente igual llega a nuestro consultorio. Haciendo memoria, recordamos que de los últimos 10 pacientes, sólo 1 tuvo influenza. Nuestra estimación de la prevalencia sería del 10%.

Entonces, si a mi paciente del consultorio (probabilidad antes de la prueba del 10%) le sale negativa la prueba rápida, su probabilidad de tener influenza bajará al 6%.Y si saliera positiva, subiría del 10% al 27%. De nuevo, el manejo del niño no dependerá del resultado de la prueba rápida.

Las limitaciones de estas pruebas rápidas (incluyendo que no distinguen entre influenza estacional y pandémica) las hacen poco útiles para el abordaje y el manejo del paciente con sospecha de influenza. Es por eso que las decisiones de hospitalización o uso de antivirales deben ser tomadas utilizando nuestro juicio clínico y según los factores de riesgo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

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6 respuestas en “EJERCICIO DE DIAGNOSTICO RAPIDO DE INFLUENZA

  1. Eduardo Llausás Magaña

    Giordano:

    Te felicito por tu ejercicio, queda muy bien explicado la baja utilidad que tiene la prueba rápida para influenza en todos los sentidos. Esto apoya, que hoy por hoy, que nos tenemos que basar en los lineamientos internacionales para normar nuestra conducta en cuanto al inicio de antivirales, nunca olvidando el juicio clínico.

  2. Mauro

    Giordano.
    Como siempre oportuno, muy buen ejercicio. Quisiera agregar un comentario de una prueba rápida del laboratorio Silanes en la cual según el laboratorio la sensibilidad de esta prueba para detectar influenza A (endémica) es del 90% y la especificidad del 85% (no se menciona ninguna referencia a algun trabajo de investigación que apoye esto), lo cual difiere mucho de lo mencionado en el artículo publicado JAMA en el cual se analizaron diferentes pruebas, dando resultados muy similares.

  3. Miguel Espinoza Carrillo

    El comentario será sobre el juicio clínico, el ejercicio sobre la prueba diagnóstica es muy claro, bien desarrollado y explícito:

    “Es por eso que las decisiones de hospitalización o uso de antivirales deben ser tomadas utilizando nuestro juicio clínico y según los factores de riesgo de nuestros pacientes”.

    Entiendo que tu expresión en el párrafo arriba mencionado, hablas de manera general que la decisión de dar tratamiento antiviral de forma ambulatoria o de hospitalizar y dar tratamiento antiviral depende del juicio clínico y los factores de riesgo del paciente, pudiera comentar que la toma de decisiones ya sea para diagnóstico como lo ejemplificaste y la decisión de què tratamiento dar, dependen de evaluar los factores de riesgo del paciente para que una enfermedad sea grave, que a veces se confunde con los factores de riesgo para enfermarse mas veces, por ejemplo; el recién nacido tiene la posibilidad de enfermarse más veces y de manera mas grave, por su inmadurez inmunológica, a diferencia de un paciente de mayor edad con antecedentes de atopia en la familia, que tiene la posibilidad de enfermarse mas veces, pero no necesariamente de manera grave.

    Entonces desde mi punto de vista es necesario pensar en como tomamos las decisiones tanto de diagnostico y de tratamiento (que es precisamente el juicio clínico) y desarrollarlo de la siguiente manera:

    1. Siempre debemos de indagar si está presente un factor de riesgo en nuestro paciente para que la enfermedad se exprese de manera más grave. Ya que probablemente al momento de nuestra consulta no tanga la forma extrema o grave, y esta después tiene la posibilidad de desarrollarla. Por lo que el anticiparse decidiendo hospitalizarlo para que pase un período de observación es con la intención de verificar su curso clínico y dar tratamiento oportuno, si aumenta su severidad o se presentan complicaciones.

    2. Utilizar el enfoque “evaluar-categorizar-decidir-actuar” en donde después de “evaluar” mediante la historia clínica, la exploración física y/o con el uso de laboratorio o gabinete, tenemos que “categorizar o clasificar” que tan intenso es el problema de nuestro paciente, ya sea leve, moderado o grave, y posteriormente hacer el ejercicio de toma de decisiones de tratamiento que se trata de “decidir y actuar”.

    Al utilizar este enfoque además de indagar los factores de riesgo para que la enfermedad sea más grave, detectamos también posibles complicaciones, como; en Bronquiolitis puede coincidir con neumonía de etiología viral o bacteriana, o un neumotórax o una atelectasia, y al encontrar estas complicaciones son indicaciones de hospitalizar, aúnque la intensidad de su dificultad respiratoria sea leve. O una niña de 6 meses por ejemplo con IVU (cistitis), con buen estado general, pero con su respuesta inflamatoria mayor a la esperada para una IVU no complicada. Muy diferente al paciente con dificultad respiratoria moderada o grave por bronquiolitis, que a su vez tiene complicaciones, pero lo que determina en este paciente su hospitalización es la intensidad de la enfermedad, no la presencia de complicaciones.

    Para finalizar, al emitir un juicio clínico, debemos de haber investigado la presencia de factores de riesgo, evaluar y determinar la presencia de complicaciones, para categorizar en intensidad y posteriormente tomar decisiones de tratamiento (decidir y actuar).

    Este comentario esta basado a que nos han enseñado en la licenciatura de medicina y en la especialidad (incluso en la subespecialidad) a tomar decisiones clínicas utilizando un enfoque exhaustivo, gastando mucho tiempo y recursos, independientemente de la intensidad o gravedad de la enfermedad de nuestro paciente, por lo que debemos de utilizar un enfoque diferente, que menciono anteriormente, que sirve para pacientes tanto en el consultorio como en el hospital. Con esto trato de reforzar tu comentario de que la decisión clínica o juicio clínico definitivamente se antepone a cualquier resultado de laboratorio o prueba diagnóstica, pero con el enfoque más adecuado.

    SALUDOS:

    DR. MIGUEL ESPINOZA CARRILLO

  4. tavo acosta.com

    la discusion y lo que produce un comentario basado en evidencia sobre cualquier tema dentro y fuera de la medicina es lo importante, los comentarios de todos ustedes y los que vengan sera poco o mucho acertados, pero el conjunto de estos hara completa a informacion sobre este y cualquier tema, ahora como en este caso para esta enfermedad.
    gracias a todos por su enfoque y a ti giordano para hacer del facebook algo diferente…aparte de chacoteo.

  5. Claudia Vega

    ¡¡Totalmente de acuerdo con tavo acosta.com!!…. ¡Me encantó Gior!… tu esfuerzo por despertar la inquietud en nosotros está dando frutos… gracias por seguir haciéndolo y por motivarnos para que nos informemos y, entonces, tomemos decisiones que realmente puedan tener un impacto benéfico en nuestros pacientes. Creo que al final del día, eso es lo más importante.
    Saludos.