DEBATES BASADOS EN LA EVIDENCIA: EL EJEMPLO DE LA COCA-COLA Y LA OBESIDAD

Hago esta entrada ya que iba a poner un comentario en la anterior, pero se hace más bonito si ponemos links en el texto =)

Y es que ¡es bonito el debate! Desgraciadamente, cuando existen muchas opiniones sobre un tema es lo más probable que la información sea equívoca, y no tengamos la evidencia que soporte un lado u otro (o como decimos en México, los pelos de la burra en la mano). Si existiesen estudios concluyentes que demuestren que los refrescos producen la obesidad, no habría más debate. Lo mismo pasó con el tabaco, al principio, y de hecho a la fecha, no hay estudios aleatorios doble ciego que demuestren el efecto del tabaco sobre el cáncer. Sin embargo sí los hay observacionales con una dosis respuesta y un RR importante que hace que recomendemos fuertemente no fumar.
La obesidad es factor de riesgo para mortalidad, de eso no hay duda (Franks PW, et al. NEJM 2010;362(6):485-93). Las causas de la obesidad son muchas y nadie a la fecha ha encontrado la intervención idónea o el factor de riesgo único para disminuir la obesidad y por ende la mortalidad y morbilidad que acarrea.
Referente a los refrescos (sea coca-cola, pepsi-cola, no tenemos preferencia o mala leche), la pregunta (que usualmente viene de un padre de familia) es:

“¿Usted recomienda que le dé refrescos a mi hij@?”

Y aquí viene lo difícil y a la vez bonito de la ciencia:
Primero tengo que tener una evidencia. Esta puede ser de calidad alta, media, baja o muy baja. Los ensayos clínicos aleatorios, por ejemplo, son inherentemente de alta calidad, mientras los estudios observacionales son de calidad baja. Un estudio observacional se puede elevar en el nivel de la calidad de la evidencia, si existe una fuerte asociación, o una dosis-respuesta. Pero también puede disminuirse si existe mala metodología, la asociación es débil o hay conflicto de intereses.

Adjunto un ejercicio que llevé a cabo; primero hacemos la pregunta clínica:
P= pacientes con sobrepeso u obesidad, I= refrescos de cola, C= no refrescos de cola, O= disminución de la obesidad o sobrepeso.

Para buscar empecemos por la pirámide de la evidencia, es decir, una revisión sistemática que nos conteste esta pregunta.

Usamos los términos siguientes:

(obesity OR overweight) AND ((drinks OR beverage) AND (soft OR cola OR carbonated OR sugar OR sweet))

Después de escribir nuestra estrategia, hay que hacer la búsqueda en la base de datos de la librería Cochrane, y después en DARE y si no hay éxito, directamente en PubMed (área de clinical queries, tratamiento).

En la librería Cochrane no encontré revisiones sistemáticas específicas para refrescos, pero se hallaron incluidos en la revisión sistemática de intervenciones para prevenir la obesidad infantil en donde la evidencia es de moderada calidad aún así. En DARE, fue menos el éxito.

Decidí ir a Pubmed clinical queries, donde coloqué la misma búsqueda en la caja de revisiones sistemáticas. Aquí hubo mejores resultados. 24 entradas que pueden ustedes revisar. De estos vale la pena recalcar varias revisiones:

La revisión sistemática de Malik es bastante completa, aunque no buscó literatura en otros idiomas que el inglés. Incluye tanto estudios observacionales como ensayos clínicos aleatorios. Concluye que no se recomiendan estas bebidas y su disminución en la ingesta se asocia a disminución del peso.

Un statement de la Academia Americana del Corazón concluye lo mismo. Y menciona que las bebidas azucaradas son la  principal fuente en los EEUU de azúcares refinados.

La revisión sistemática de Gibson: mismas recomendaciones, con similar evidencia.

Me sorprendió hallar en los ensayos clínicos este de Chen y cols. El “PREMIER trial”, donde directamente una ingesta de bebidas azucaradas, se relaciona con incremento de la ganancia de peso.

En resumen, vuelvo a la pregunta de los padres…

¿Usted me recomienda, doctor, darle refrescos de cola a mi hij@?

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: Débil para NO recomendar la intervención/consejo (o sea, los refrescos).

Mi respuesta es NO; es decir, mi recomendación final, en base a la evidencia de calidad moderada, es, probablemente no se los ofrezca. Es probable que no le pase nada, pero se incrementa el riesgo de obesidad, con la evidencia a la fecha obtenida. Todo esto en base al sistema GRADE de gradación de la evidencia, del cual hablaremos en otra ocasión.

Cada quien es libre de tomar bebidas azucaradas, alcohólicas, fumar tabaco o inclusive, si es legal, marihuana. El problema viene cuando implica un incremento en el riesgo a la salud, por ende un gasto a la sociedad. Por eso, en mi opinión, no veo con malos ojos un impuesto a estas bebidas, lo cual ya se ha hecho en México y Giordano ya proveyó de la liga en el post previo.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

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2 respuestas en “DEBATES BASADOS EN LA EVIDENCIA: EL EJEMPLO DE LA COCA-COLA Y LA OBESIDAD

  1. Carlos Cuello

    Y como que está de moda el tema. Hace unas 24 horas me encuentro en el twitter de @Laikas el tema abordado muy similar al nuestro. Y hace unas horas, mediante el lector, me encuentro con esta noticia en el New York Times / health, sobre un estudio que evalúa el incremento de precios a los refrescos como medida de salud.
    http://www.nytimes.com/2010/03/16/health/research/16nutr.html
    (pueden copiar el link y colocarlo en su navegador para llegar a la página)
    En el mismo, por cada 10% de incremento en el precio a los refrescos de dos litros, la gente consumía 7% menos calorías de la misma. El estudio sale en el fascículo del 8 de marzo del Archives of Internal Medicine.
    En el artículo del NYT aparece curiosamente el nombre de la Dra. Maureen L. Storey, senior vice president de la American Beverage Association. Y… curiosamente…. ella aparece en uno de los estudios más “tenebrosos” que he visto recientemente en cuanto abordé el tema. Los invito a ver primero la liga aquí:
    http://www.ajcn.org/cgi/content/full/87/6/1662

    y léase en los números correspondientes a cada autor. El de la Dra. Maureen (MLS) donde dice que después del estudio aceptó un cargo en esta asociación. La asociación también intervino en el estudio (ya que lo patrocinó); y es muy curioso como los autores declaran que la asociación propuso un “experto” en meta-análisis para abordar los resultados… después de esto, los autores publican una “fe de erratas” donde colocan en la pirámide de sesgo de publicación dos estudios más. Al final dicen que no cambia significativamente los resultados…

    Este es un gran ejemplo de cómo hace mucho ruido un estudio patrocinado. Lo mejor y más confiable es que no tuvieran injerencia en lo absoluto.

    Por cierto, como comenta Marco en el post previo, referente a la película “Thanks for smoking”; ellos mismos hacen una gran predicción al final, en el restaurante donde con regularidad se reúnen los grandes “vicios dañinos” de la sociedad: el del tabaco, el de armas y el de alcoholes. Al grupo se une un nuevo miembro, el de comidas chatarra… excelente final y excelente película, por cierto.

    Saludos

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