Todo es cuestión de umbrales

UNIVERSO A.- Estás list@ para una entrevista de trabajo. Te pones tu mejor traje y luces impecable. List@ para partir a la entrevista, miras por la ventana un cielo medio nublado. Enciendes el televisor y las noticias meteorológicas dicen que hay un 60% de probabilidades de lluvia. La pregunta que te haces es: “¿Llevaré una sombrilla (paraguas)?”

Vuelves a verte al espejo y te daría mucha pena que se mojara tu traje, es decir,  las consecuencias serían “graves” y realmente la “molestia” de cargar el paraguas no es tanta, es decir, vale la pena.

UNIVERSO B.- Mismo día por la mañana, no tienes trabajo ese día, andas a las prisas y vistes tus jeans viejos, una camiseta vieja, tu gorra de los Yankees y unas sandalias. En las noticias dicen que la probabilidad de lluvia es del 60%… ¿Llevas el paraguas? ¿Cuáles serían las consecuencias de empaparte en la lluvia? ¿Vale la pena la molestia de cargar el paraguas?

Y ¿qué pasaría si la probabilidad de lluvia es del 50%? o del 30%?

En cualquiera de los dos universos ¿Cuál es el umbral para cargar con el paraguas?

Algo similar ocurre al momento de tomar una decisión sobre una prueba diagnóstica. Imagina una niña de 4 años de edad previamente sana que es llevada a urgencias por caída de dos metros de altura desde un pasamanos. Ha presentado un vómito desde su caída hace media hora y se queja de cefalea leve. El resto del examen físico es normal por completo con una escala de Glasgow de 15. ¿Ordenas una tomografía computada? ¿Cuáles serían las consecuencias de NO ordenar una tomografía? ¿Cuáles serían las consecuencias o riesgos de SI ordenarla?

¿Cómo llegaste a esa decisión?

Todos los días hacemos decisiones de este tipo y al final tenemos muchas veces que tomar un camino dicotómico (sí o no); y muchos factores influyen al momento de decidir. Factores del paciente, de la situación, del día. Es probable que la niña sea alérgica a los anestésicos volátiles y el riesgo de la tomografía sea muy alto por lo que decidiste mejor dejarla en observación. Es probable que la madre de la niña jura que la observará de cerca y prefiere la NO radiación de la tomografía. En fin, son tantos los factores que enunciarlos sería inútil.

Aunque suene increíble, al tomar esas decisiones usamos la heurística, es decir un atajo para la decisión, una corazonada o “instinto”.

En un lenguaje “nerd”, podríamos decir que estamos usando la siguiente fórmula:

Umbral = coste /coste+beneficio

Donde

coste = la molestia que nos causa cargar el paraguas (pongámosle un número del  cero a 100, digamos 50)

beneficio = el beneficio que nos dará el paraguas en caso de que llueva (en el universo A, creo que es cercano al 100, ya que no nos gustaría mojarnos camino a la entrevista y con nuestro costoso traje, así que dejémoslo en 100).

Quedaría

Umbral = 50 / 50 + 100 = 0.33 ó 33% de probabilidad de lluvia necesitas para sacar el paraguas

 

En el universo B, no nos importa tanto mojarnos los jeans o la camisa, el costo o molestia de cargar el paraguas es mayor, digamos de un 70; y el beneficio en cargarlo es muy poco, digamos de un 5. Quedaría así:

Umbral = 70 / 70 + 5 = 0.93 ó 93% de probabilidad de lluvia necesitas para sacar el paraguas

 

En las pruebas diagnósticas ocurre algo similar, pero entran en juego DOS UMBRALES, el umbral para tomar la decisión de hacer o no hacer la prueba diagnóstica, y el umbral de decidir dar el tratamiento o no.

Son los clásicos valores de Pauker y Kassirer publicados en el NEJM en 1980.

Para terminar y no apabullarnos con todo en un solo post, les dejo unos valores para la decisión de operar o no operar a un niño con sospecha de apendicitis (umbral de tratamiento).

¿Cuál es el coste de operarlo innecesariamente? es decir, si lo opero y no tiene apendicitis. Yo le adjudiqué un valor de 90 (o sea, es muy costoso, “gorroso”, malo).

¿Cuál es el beneficio de operarlo si el paciente en verdad tiene apendicitis? Yo le pongo un 100, ya que el beneficio de operar a un niño con apendicitis hoy en día, es enorme.

Usando la misma fórmula

Umbral = coste /coste + beneficio

Umbral = 90 / 90 + 100 =0.47

Umbral = 47%

¿Qué opinas? Si ya hiciste un montón de pruebas diagnósticas y a lo más que llegaste de certeza en tu diagnóstico (ya no hay más, ni con clínica) es a un 50% de seguridad (probabilidad) de apendicitis ¿va a quirófano?

 

Dr. Carlos Cuello G.

Centro de Medicina Basada en Evidencia

Tecnológico de Monterrey

 

 

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