Carlos A. Cuello, MD
Una revisión sistemática sobre la vacuna del virus del papiloma humano (HPV) en su fase de protocolo tiene a doce autores. De estos, ocho presentan posibles conflictos de interés, de acuerdo a un reporte publicado en el International Society of Drugs Bulletin (ISDB). Dos de ellos son autores de varios estudios que la misma revisión Cochrane evaluará. La Unidad editorial de la Colaboración Cochrane ya toma cartas en el asunto.
Si bien el experto en un tema es siempre bienvenido a llevar a cabo una revisión sistemática o guía de práctica clínica sobre el mismo tópico, en ocasiones puede ocurrir lo arriba mencionado.
En este rubro, tenemos dos posibles conflictos. El primero de ellos es el ya conocido peligro de involucrar a alguien que tiene un conflicto de interés especial y directo (económico) con una compañía farmacéutica y que está creando una revisión sistemática sobre el mismo medicamento o intervención. El segundo existe cuando un experto en el tema, ya sea invitado o por iniciativa propia, inicia el proceso para la creación de una síntesis de la evidencia sobre el tópico a evaluar. Un peligro para la credibilidad de la síntesis de la evidencia es el sesgo en el que incurre al evaluar su propio trabajo, o bien su mismo equipo puede sentirse intimidado al tener que evaluar al experto en el grupo. Imaginen la tensión del equipo si quieren mencionarle que no hizo adecuadamente la medición de tal o cual variable, o que no hizo una ocultación de la secuencia aleatoria correctamente.
Este debate lo compartí recientemente con el grupo de la Colaboración Cochrane en Facebook y tuve interesantes respuestas.
Algunos mencionaron estar a favor de incluir expertos y que es casi imposible no tener un conflicto de interés pues todos saben al menos algo sobre el tema (si no, no estarían haciendo la revisión). Consultando el manual Cochrane en su última edición, en la sección 2.6 menciona: “Es imposible abolir el conflicto de interés, ya que la única persona que no tiene algún interés creado en un tema es alguien que no conoce nada acerca de él (Smith 1994). Los conflictos financieros de interés, que son la causa de la mayoría de ellos, pueden y deben ser evitados, pero deben ser declarados si los hay.” Y continúa: “Cualquier interés secundario (tales como conflictos personales) que pueda influenciar demasiado los juicios hechos en una revisión (en relación, por ejemplo, con la inclusión o exclusión de estudios, evaluaciones del riesgo de sesgo en los estudios incluidos o en la interpretación de los resultados) debe ser declarado. Un ejemplo corriente ocurre cuando el autor de una revisión también es autor de un estudio potencialmente elegible. Esto debe ser declarado en la revisión y, cuando sea posible, debe hacerse una evaluación independiente de elegibilidad y riesgo de sesgo por un segundo autor que no tenga conflicto de intereses.”
Sin embargo, algunos opinan que este conflicto es realmente importante y que lo mejor y más fácil sería cortar por lo sano, y pedirle al equipo de la revisión que un autor de un estudio individual no puede ser autor de la revisión sistemática que evaluará el mismo estudio y por lo tanto debe salir del mismo.
Los expertos son y seguirán siendo una pieza clave en cualquier revisión sistemática. Proveen de un conocimiento base (por ejemplo, nombres diferentes de las intervenciones o problemas de salud), son una fuente de probables estudios no publicados, saben qué congresos y asociaciones sobre la enfermedad o tópico existen, pueden darle un toque especial a la introducción y discusión del tema haciéndolos más interesantes, entre otros.
Sin embargo los riesgos de que un equipo de una RS o GPC está conformado por solamente expertos en el tema, existen. Imagina si los autores expertos ven evidencia que va en contra totalmente de lo que ellos están acostumbrado a utilizar en su práctica. ¿Quién funcionará de balance para ver de forma desapasionada la evidencia que hallaron? Es mucha la tentación de colocar nuestro “expertise” en un documento. En otras ocasiones, cuando la evidencia nueva refuta o contradice una práctica ya establecida, es usualmente atacada por expertos. A veces incluso con malas intenciones y actuando como escritores fantasma (ghost-writers) para las compañías farmacéuticas.
La evidencia siempre debe ser evaluada y trasladada de forma transparente a una recomendación final, sin atavíos ni pasiones.
Photo Credit: Joe Shlabotnik via Compfight cc
