Desde que me inicié como evidenciólogo, cuando era residente a finales del milenio pasado, veía con confusión los niveles de evidencia que los gurus de aquellas épocas colocaban en sus charlas. Una tabla enorme y confusa de los niveles de la evidencia (que si 1a, 1b, etc) y las recomendaciones (A, B, C, D, E).
Pronto aparecieron en las guías clínicas y los creadores de guías las usaban a diestra y siniestra. A mí, en lo particular, me generaba estrés y tenía que volver a la tabla a cada rato a verificar qué significaba cada letra y cada número. Conforme me fui adentrando en la crítica de la literatura comprendí en algo su significado y objetivos.
Cada guía clínica enunciaba, ya sea mediante este método de gradación u otros similares, las recomendaciones sobre un tópico en especial. Un ejemplo lo pueden ver aquí.
«En fin» – me decía- «de eso a nada» como en este otro ejemplo
Al menos yo podía confiar en que se estaba en la dirección correcta.
Después, cada institución creadora de guías clínicas (asociación americana del corazón, OMS, hospitales, universidades) modificaban (a su gusto y dependiendo de los ‘expertos’ locales) este tipo de niveles de evidencia con recomendaciones, lo cual lo hacía aún más confuso para el clínico; y recuerdo la reticencia de los médicos a los que yo ya daba charlas de medicina basada en evidencia, sobre lo confuso de las guías clínicas, con el consecuente poco cumplimiento de las mismas.
Los propios clínicos preguntaban «¿Cuál es la evidencia, de la medicina basada en evidencia?» Las guías clínicas no nos ayudaban mucho a responderles esa pregunta, y las escondía como la hija fea de la MBE.
Como la definición de MBE siempre ha implicado el uso adecuado de la mejor evidencia aplicada al paciente de forma individual junto con la experiencia del clínico, el sistema de gradación de evidencia debía ser uno que enmarcara este proceso pero a la vez fuese entendible para el lector (es decir, el clínico). Así surgió el cambio que se ha venido dando en los sistemas más recientes. Por ejemplo, NICE (National Institute of Clinical Excellence), un grupo hacedor de guías del Reino Unido, SIGN, de Escocia, han cambiado su forma de exponer las recomendaciones, cambiando la dirección hacia un sistema que sea fácil de entender para el clínico. GRADE, un grupo de trabajo que ha creado su sistema de gradación, ha hecho el trabajo para los «hacedores» de las guías un poco más complejo pero mucho más amigable para el lector, y ha sido adoptado por la OMS, UpToDate, NHS entre muchas otras instituciones (para ver una lista, haga clic aquí).
El más famoso en nuestro medio es y ha sido el del CEBM de Oxford. Quienes recientemente han modificado a una nueva versión (CEBM II) sus niveles de evidencia y ellos mismos explican que no se deben utilizar tanto para gradar la evidencia, sino para buscar la misma; o en otras palabras, de apoyo al momento de tener una pregunta clínica. Los definen como una «heurística» o atajo para encontrar la evidencia.
Por ejemplo, si mi objetivo es encontrar la respuesta a la pregunta: «¿Los corticosteroides deben darse a los pacientes con bronquiolitis?», según la tabla versión 2, debo buscar primero las revisiones sistemáticas, y si no encuentro nada, entonces buscar los ensayos clínicos aleatorios, etc. Una jerarquía que ya muchos conocemos.
Espero que en los próximos años se vayan unificando los criterios hacia la forma de gradar la evidencia y las recomendaciones sean cada vez más orientadas a individualizarse en base a la mejor evidencia disponible, ya que el que sufría era el lector (clínico) de las mismas y por lo tanto, sus pacientes.
Centro de Medicina Basada en Evidencia
Tecnológico de Monterrey
