LAS REGLAS DE DECISIÓN CLÍNICA Y EL TITANIC

Imagina que pudieras retroceder en el tiempo y acabaras en Southampton, el 10 de Abril de 1912, abordando El RMS Titanic. Gente elegante y gente pobre abordando a su destino por distintas puertas del gigante moribundo. Te miras a un espejo y te das cuenta que eres un hombre, de 42 años, y para tu desgracia estás en tercera clase… ¿Cuál es tu riesgo de morir dentro de dos días cuando el barco se hunda irremediablemente? Si pudieras elegir una de las siguientes características ¿Cuál escogerías?

  1. Ser de primera clase
  2. Ser mujer
  3. Ser menor de 10 años
  4. Ser pasajero (no de la tripulación)

¿Por qué escogiste esa respuesta?

Si pudieras escoger dos ¿cuáles serían?

Ahora bien, ese factor que escogiste ¿te protege al cien por cien de la muerte?

Como pueden notar, no existe UNO solo que sea un factor infalible a la hora de predecir sobrevida. Habrá algunos más fuertes que otros; por ejemplo, ser de primera clase es el factor más fuerte y predictor de sobrevida, aunque no es garantía (ya que murieron 4 personas, incluyendo una niña de 4 años de primera clase). Pero si eres menor de 10 años, niña, y en primera clase, tus probabilidades se irán al casi 100% de supervivencia y de que llegues a Nueva York sano y salvo.

Desgraciadamente esa información solo la pudimos obtener a partir de una desgracia, del estudio de un evento que ya ocurrió. Pero la buena noticia es que tú ya lo sabes y lo puedes predecir si algún día logras curvar el espacio-tiempo mediante un agujero de gusano y te haces viajero en el tiempo.

Volviendo a la medicina y a la realidad; podemos predecir desenlaces “malos” en ciertas condiciones clínicas que pueden llegar a tener un evento desfavorable. Tomemos el ejemplo del trauma craneal leve, la meningitis bacteriana, la fractura de tobillo o la apendicitis.

Para estas cuatro condiciones, entre muchas otras, se han creado las llamadas Reglas de Decisión Clínica (RDC) que tienen como objetivo ayudar al clínico en la toma de decisiones de este tipo, al poder predecir quién tendrá (o no tendrá) el evento desfavorable.

En un paciente con un trauma craneal leve ¿cuáles son los criterios clínicos que nos dirán con seguridad que ese niñ@ NO tendrá un daño intracraneal?

Para crear una RDC, se debe primero hacer un estudio (retrospectivo o prospectivo) de una población. En este primer estudio se lleva a cabo lo que se llama “DERIVACIÓN” de la regla clínica. Existen distintas formas de llevar a cabo este proceso. De las más comunes es el uso de un análisis de regresión, en donde, mediante un “menjurje” estadístico se obtienen aquellas variables más potentes para predecir el evento desfavorable. Usualmente estos eventos son dicotómicos (por ejemplo muerte/no muerte; ó apendicitis/no apendicitis).

Regresando a la población del Titánic, obtendremos que aquellos individuos que murieron y que no murieron presentaron diferencias, y la regresión logística lo que hará será detectar estas diferencias entre el desenlace de muerte/sobrevida y entre ellas mismas. Al final la máquina nos dirá cuáles fueron las más poderosas, y el investigador podrá decir y darle un número a cada una de ellas para crear un algoritmo o regla con puntos o valores para cada variable. Por ejemplo, darle 2 puntos a ser de primera clase, 1 punto al sexo, 1 a la edad, etc.

Otra forma un tanto más reciente, y desde mi punto de vista más amigable, es la llamada partición recursiva o particionamiento recursivo (en inglés, recursive partitioning) que  se encarga de detectar aquellas variables más “poderosas” y de ir creando un flujograma o árbol de decisión en base a el desenlace final dicotómico.

Muchas RDC han sido creadas con este último método, entre ellas, la famosa regla de Ottawa para tobillo, la regla de Palchak para trauma craneal, o la Kupperman para el mismo padecimiento.

Conforme a que el paciente NO presente ciertos criterios clínicos o de laboratorio, se va clasificando como de “bajo riesgo”, hasta llegar a un punto en que al no presentar 4 ó 5 de estos criterios, el riesgo es tan bajo de presentar el desenlace malo, que se puede manejar de forma conservadora, ahorrando así recursos y estrés.

Posterior a “derivar” la regla, se tiene que pasar por un proceso de “VALIDACIÓN”, es decir, en muchos otros escenarios, de manera prospectiva, para estar todos seguros que funcionará en muchos otros sistemas o pacientes. Por ejemplo, la regla del tobillo de Ottawa ha sido ya validada mundialmente y en todas las edades como para poder ya adaptarse a todos los servicios de emergencias, ahorrando así recursos, radiación y tiempo de espera, sin perder fracturas significativas.

Más adelante mencionaremos otras reglas de decisión clínica y su aplicación en la vida real.

Carlos A. Cuello

Centro de Medicina Basada en Evidencia

Tecnológico de Monterrey

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