CONSEJOS PARA ESTUDIANTES Y RESIDENTES A INICIAR SU TESIS O INVESTIGACION CLINICA

“Doctor” – se acerca el residente a la mesa donde tomo mi café matutino mientras él comienza a abrir el archivo de Excel en su computadora portátil – “ya acabé mi tesis, aquí están los datos, necesito que me ayude con lo de estadística”

Apenas dos columnas con dos sub-columnas con los datos de unos 30 a 40 pacientes. En las columnas solo capturó lo que le pareció interesante o que era el objetivo primordial de su estudio, ignorando todas las demás variables de sus pacientes.

“¿Te ha tocado atender a algún paciente víctima de un accidente, con una lesión tan severa que no tiene caso continuar con maniobras de salvación?” –le pregunto- “y piensas que, con un poquito de prevención, de haber usado el cinturón de seguridad, se pudo haber hecho mucho y estaría hoy al menos vivo y con la menor discapacidad?”

“Sí, varias veces, terrible” –responde dejando entrever la incertidumbre de hacia dónde va mi punto.

“Bueno” –le digo- “así es como me siento en este momento”

Cuando se acerca un residente o estudiante de medicina a resolver dudas de su tesis y/o proyecto de investigación, la mayoría de las veces acuden demasiado tarde. Muchos asesores de tesis comparan esa asesoría tardía con una necropsia… no hay nada que hacer ya por ese trabajo… a veces sucede que el trabajo de todas formas se presenta como tesis y entonces, en mi opinión, el asesor se compara más con el trabajador de la funeraria que maquilla y emperifolla a la víctima lo más que se pueda para que pueda salir a la luz pública durante el funeral sin crear pánico entre la multitud.

Pero estamos aquí para ayudar a nuestros pupilos, y el fin de criticar ese trabajo es con el objetivo final de orientarlos.

¿Qué se requiere hacer entonces para evitar esto? ¿Qué se necesita para terminar una buena tesis? La respuesta es sencilla: iniciar bien.

El comienzo de una buena investigación clínica tiene que ver con una buena pregunta de investigación. La práctica clínica diaria genera ya estas interrogantes, en número de 3 a 5 preguntas clínicas por cada 10 pacientes vistos (Ely 1999).

La tesis de investigación debe ir orientada a la realidad de nuestra sociedad, de nuestro entorno, llámese hospital, ciudad, país o el mundo.

¿Alguna vez te has preguntado: Por qué quiero hacer ESTE trabajo de investigación?

A) Porque me obligan y si no lo hago, no me gradúo
B) Porque quiero ser famoso, “apantallar” a pacientes, colegas y estudiantes cuando mi nombre aparezca en una revista de renombre
C) Porque me aumenta mi currículo
D) Porque me pagarán más por hacerlo
E) Porque aumentará mi conocimiento y seré un experto en el tema
F) Porque el resultado beneficiará a la humanidad (pacientes, sociedad, sistema de salud, etc.)

Cada día salen a la luz cientos de estudios de investigación. Sin embargo solo un pequeño porcentaje de estos serán de relevancia para el clínico y llegarán al paciente. Peor aún, esos resultados cambiarán el comportamiento del médico (y que aplicará a sus pacientes) solo hasta pasados unos 10 a 15 años (Glasziou 2005, Antman 1992).

Por lo tanto, mi pregunta a los que iniciarán su investigación clínica es: ¿Para qué cooperar con este cúmulo de información que NO será de utilidad para la ciencia, el clínico o su paciente?

A continuación presento los pasos que sugiero para que lleven a cabo una buena tesis de su especialidad.

1. Despierta tu inquietud científica (haz la pregunta)

Llega a urgencias un paciente de 59 años con bronquitis aguda de probable etiología viral. Tú como residente decides iniciar tratamiento y un compañero y un maestro con muchos años de experiencia te recomiendan usar AMBROXOL jarabe para adulto. Al paciente y a muchos colegas les suena normal y sensato, ya que la mayoría de los médicos lo usan. Pero tú, como científico y escéptico, tomas la valentía de decir “¿Por qué?” “¿Realmente sirve de algo?” “¿Me atrevo a desafiar a mis grandes maestros y a años de tratamiento con esta medicina (no se diga desafiar a las grandes compañías farmacéuticas)?”

Como menciono antes, TODOS los días tenemos dudas, ya sea en la entrega de guardia, en el pase de visita, en el quirófano, consulta, plática de café, etc. Lo importante es hacer consciente esta duda inmediatamente la tengamos, y para eso se requiere de la inquietud científica, condición que seguramente nos llevó a muchos a estudiar medicina. Se trata de ser niños inquietos que todo se cuestionan, que a todo preguntan “¿POR QUÉ?”

Para esto también es necesario que realices tu pregunta en un formato amigable conocido como el formato PICO (acrónimo de la medicina basada en evidencia que significa: paciente/problema, intervención, comparación y outcome o desenlace clínico), el cual se explica a fondo en otros sitios.

2. Busca

Una vez hecha la pregunta requieres de las habilidades de búsqueda de información. Esto al principio llevará tiempo y esfuerzo, algo de práctica diaria; pero en menos de lo que piensas serás un experto. No hay  una única maniobra o estrategia que te lleve a todas las respuestas; es necesario apretar todos los botones, usar distintas herramientas de búsqueda, y llevar a cabo la maniobra de “prueba y error” constantemente. No te desesperes, trata de hacerlo relajado y sin miedo a equivocarte.

Para lograr resultados se requiere saber también que existe, sin embargo, un orden de búsqueda; esto es, las jerarquías de la información buscando primero en revisiones sistemáticas, luego ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales, etc. El tema se explica en otros blogs (haga clic aquí para ver una introducción al tema de búsqueda de información) donde se detallan sitios a usar. Para fines prácticos, se trata de buscar primero la información que otros ya hayan sintetizado. En el ejemplo del paciente con bronquitis aguda, tu pregunta es si el ambroxol será de ayuda para acelerar la curación de la entidad clínica. Teniendo en cuenta que es una pregunta de tratamiento te dedicas a buscar revisiones sistemáticas sobre el tema (es decir, síntesis de la información). Si haces hoy la búsqueda, te darás cuenta que la evidencia sobre el tema es muy escasa y se requieren de estudios de mayor calidad… aquí es donde entras tú.

3. Obtén asesoría ANTES de iniciar tu tesis

Esto va con el ejemplo del residente al inicio de este post. Aunque es triste, pasa muy seguido, y créanme que es frustrante ver tanto esfuerzo e información desperdiciada que pudo haberse utilizado con mucho mayor resultado. El objetivo es saber qué tipo de diseño de investigación responderá mejor a tu pregunta clínica. Esto es, disminuir en lo posible el sesgo sistemático de tu estudio. En el ejemplo del ambroxol para bronquitis, el diseño adecuado a llevar a cabo es un ensayo clínico aleatorio con un grupo controlado con placebo para demostrar, con el menor sesgo posible, que el ambroxol funciona o no funciona para disminuir los días de enfermedad o aliviar los síntomas.

El tutor te dará su punto de vista sobre el mejor diseño, cómo se debe llevar a cabo, cómo hacer la distribución aleatoria, el cálculo del tamaño de muestra, cómo escribir el protocolo de investigación y cómo someterlo a la comisión de investigación local de tu escuela o instituto. Entre ambos (tú y él/ella) verán la factibilidad del estudio. Habrá ocasiones en que no es posible el estudio en tu área, ya sea por el tiempo disponible (por ejemplo, se requeriría un estudio de  cohorte con miles de pacientes), el número de pacientes (que sea necesario reclutar a miles de pacientes ya que el desenlace principal a evaluar es poco común), el costo (tu tratamiento a evaluar es demasiado costoso y no hay patrocinio) o la relevancia en sí del estudio (la importancia que tendrá el resultado de tu estudio, ya sea que apruebe o deseche algo que se ha estado usando desde hace mucho tiempo).

4. Aprovecha el área de oportunidad

Ya sea mediante estos pasos mencionados que surgieron a partir de una pregunta clínica de la vida real, o bien mediante una sugerencia plausible de un colega o un sitio especializado como el DUETs, siempre hay un área de oportunidad para llevar a cabo la investigación.

Tomando en cuenta esto, la tesis que termines no será en vano, y “mataremos varios pájaros de un tiro”.

Primero, se cumple lo más importante, el valor científico y humanístico de la investigación; es decir, con el resultado final del estudio se espera ayudar a incrementar la certidumbre científica de los clínicos, y no importa que el resultado sea negativo (es decir, que concluyas que el ambroxol no sirve para nada), ya que, si este es el resultado, entonces se tomará en cuenta en las siguientes guías clínicas o meta-análisis para tomar decisiones de gran importancia para un sistema de salud. Esto ayudaría a recortar gastos. Por el otro lado, si tu estudio bien hecho, demuestra un beneficio del medicamento, qué mejor que se comience a utilizar una vez pasado por el filtro de la crítica.

Segundo, una tesis de esta importancia clínica es más probable que sea aceptada en una revista reconocida y con un mayor factor de impacto, y aunque no es el principal objetivo, es deseable para incrementar tu currículo, el prestigio de la  institución y el país, cosa que tanta falta le hace a México y a Latinoamérica.

5. Escoge a tu tutor

Usualmente existe un staff de profesores dedicados en cuerpo y alma a la investigación clínica, así que es probable que encuentres a alguien con quien congenies en las ideas. De preferencia busca a alguien con experiencia en publicar y también que haya sido rechazado varias veces de distintas revistas internacionales. Esto te da una idea de que el producto final nunca es fácil, pero vale la pena.

6. Publica tu tesis ANTES de iniciarla

Así es, antes de iniciar el protocolo y el ingreso de pacientes/participantes en tu estudio, reporta tu ensayo clínico. Esto surgió porque actualmente las revistas con mayor factor de impacto (léase JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, entre otras) ahora requieren que, para publicar tu ensayo clínico de intervención, se haya previamente publicado en cualquiera de los sitios en internet abiertos al público de registro de ensayos clínicos aprobados; por ejemplo, clinicaltrials.gov y ISRCTN, entre otros.

7. Publica tu tesis cuando acabes

Por favor, antes de presentar tu tesis, no tires todo el trabajo por la borda y manda tu trabajo a publicar. Empieza de arriba hacia abajo. No importa el rechazo, manda tu artículo a revistas de alto factor de impacto. Es normal que intentes dos o tres revistas antes de obtener una respuesta favorable.

8. Si te gustó, continúa

Sé que solo un puñado de los médicos al final querrán dedicarse a este tema, pero si te gustó el proceso, no cejes en el empeño; puedes seguir publicando desde alguna institución educativa, o bien desde algún grupo clínico que le interese el incremento de la publicación científica en nuestro medio y que esto sea aplicado a donde realmente nos interesa, al lado del paciente.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey

EL RESFRIADO EN TIEMPOS DE INFLUENZA

672786_tissue_boxHace un par de inviernos, mi hija (en aquel entonces de 1 año de edad) comenzó con un cuadro respiratorio con fiebre, rinorrea y tos. Recibió tratamiento sintomático y se recuperó sin mayor problema. Dos días después de ella, mi esposa y luego yo desarrollamos lo mismo. Recuerdo que nos sentíamos muy mal. Por lo menos yo, con malestar general, mialgias y artralgias, prefería estar acostado. Sentíamos que (por fortuna) a nosotros nos había “pegado el bicho más fuerte” que a nuestra hija. A los 5 días con síntomas, decidí hacerme una prueba tratando de detectar algún virus, en la cual se demostró influenza A. En ese momento entendí porqué me sentía tan golpeado.

En retrospectiva, no recuerdo que al enterarme de que tenía influenza A me hubiera asustado. En ningún momento sentí que mi vida o la de mis seres queridos corriera peligro. ¿Por qué? Porque yo sabía que la influenza te hace sentir mal, pero que en pacientes sin riesgo no causa mayor problema.

Tampoco me pasó por la cabeza usar oseltamivir para tratar de aliviarme. De hecho, no creo que muchos médicos pensaran en usar el oseltamivir para tratar a todos sus pacientes con un diagnóstico sugestivo de influenza. Es más, es probable que muchos médicos en México no tuvieran conocimiento de dicho antiviral hasta que inició esta pandemia.

Dos años después, el virus sufre una mutación mayor (antigenic shift) e inicia la pandemia. Y con la pandemia, inicia la histeria. La realidad es que no estábamos, y no estamos preparados para manejar esta situación.

Es fácil comprender el sentimiendo al inicio de la epidemia. Se estaba lidiando con un virus nuevo, contra el cual no tenemos inmunidad. Los primeros informes eran impresionantes, con una aparente mortalidad elevada reportada en los paciente mexicanos. Y la velocidad de transmisión, gracias a los actuales medios de transporte, no tenía precedente.

A casi 6 meses del inicio de esto y terminando el invierno en el hemisferio sur, ya tenemos mucha más información acerca del virus A(H1N1) de origen porcino. Aún así, nos enfrentamos a él con muchas limitaciones tanto en su diagnóstico como en su manejo.

La definición operacional de la Secretaría de Salud de un caso probable de influenza comprende a una “persona de cualquier edad que presenta fiebre, tos y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal. En menores de cinco años de edad, la irritabilidad se considera como un signo cardinal, en sustitución de la cefalea”
El problema del diagnóstico clínico es que en niños la presentación puede ser menos típica. Según un reporte, hasta un 40% de los niños que al final se diagnosticaron con influenza no cumplían los criterios predefinidos. Y si la presentación no es típica, la hace aún más difícil de diferenciar de otras infecciones respiratorias agudas. Inclusive el trivial resfriado común puede producir fiebre en los niños pequeños y la congestión nasal del mismo puede causar tal molestia en un lactante que pudiera ser interpretada como irritabilidad.

Si el diagnóstico clínico es difícil, entonces tal vez las pruebas de laboratorio nos podrían ayudar. Pero no, la realidad es que su utilidad es limitada. Las pruebas rápidas para detección del virus A tienen una sensibilidad de alrededor del 30%. ¡Incluso se ha reportado tan baja como 9% para la detección del nuevo H1N1! Una prueba mucho mejor es la inmunofluorescencia directa, pero aún con esta tenemos sensibilidades entre 59 y 80%. En ambos tipos de prueba la especificidad es muy alta (mayor del 95%), pero ninguna distingue entre virus estacional o virus pandémico. En términos muy sencillos: si la prueba nos sale positiva es muy probable que sí se tenga el virus de la influenza, y por la epidemiología actual es muy probable que se trate del virus pandémico. Pero si nos sale negativa, la prueba nos sirve de poco, no sabremos si se tiene o no dicha infección.

Aún con un diagnóstico difícil, si contáramos con un tratamiento sumamente eficaz y sin efectos secundarios o riesgos, el beneficio de darlo estaría completamente justificado. Y la recomendación de la Secretaría de Salud de dar tratamiento a todos los casos sospechosos cuanto antes sería más fácil de seguir. El virus H1N1 es resistente a la amantadina y la rimantadina. Lo que nos deja con inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) como única opción terapéutica. Y, al no haber ensayos clínicos acerca de la eficacia de estos medicamentos contra el virus pandémico, las recomendaciones de dar estos medicamentos se tienen que extrapolar de estudios con influenza estacional:

  • Está demostrado que el oseltamivir reduce la duración de los síntomas de la influenza estacional entre 0.5 y 1.5 días, tanto en niños como en adultos. Respecto a la fiebre, el oseltamivir la reduce por 1 día.
  • No se sabe si reduce las hospitalizaciones ni la mortalidad. No hay ensayos clínicos aleatorios que lo demuestren. Existen algunos estudios observacionales que sugieren beneficio en pacientes con factores de riesgo, pero recordemos que estos estudios tienen mayor riesgo de sesgos. Podemos ser optimistas y suponer que el tratamiento sí previene las complicaciones, pero la realidad es que no ha sido demostrado.
  • Está demostrado que entre el 5 y 10% tendrán algún efecto secundario. El más frecuente de ellos es el vómito. Se han reportado algunos trastornos en el comportamiento de niños que reciben oseltamivir. No hay reportes de efectos adversos graves. Así que si se suspende el medicamento no debe haber mayor problema.
  • Si se da el tratamiento como profilaxis de contactos, se necesitaría tratar a 13 pacientes para conseguir que 1 no se infectara.

A medida que se ha analizado la evidencia y se ha obtenido mayor información sobre el virus, las recomendaciones de tratamiento se han modificado. El CDC y la OMS actualmente recomiendan iniciar antivirales en pacientes con enfermedad severa o progresiva, o en los grupos de alto riesgo (< 5 años, > 65 años, enfermedades crónicas, inmunodepresión, embarazo, y menores de 19 años en tratamiento con aspirina). Esto contrasta con las recomendaciones de la Secretaría de Salud de dar oseltamivir a cualquier caso sospechoso de influenza.

Uno de los riesgos de dar el tratamiento de manera indiscriminada, además de los efectos adversos mencionados, sería el surgimiento de resistencia. Aunque, por lo general, este virus es sensible a los inhibidores de la neuraminidasa, ya hay reportes de una resistencia de hasta el 12%. Nos podemos imaginar qué pasará en los próximos meses si se abusa de estos medicamentos.

Entonces, estamos frente a una enfermedad cuyo diagnóstico clínico no es tan claro como se pensara, con pruebas de laboratorio de utilidad limitada, y con un tratamiento que puede ayudar pero no tanto como deseáramos. Pero no importa. Nos estamos enfrentando a una enfermedad muy contagiosa, pero al fin benigna, con una mortalidad similar o incluso menor a la de la influenza estacional. Así que no hay que preocuparse. Hay que transmitir tranquilidad y evitar referirnos al nuevo virus como “la influenza mala”. Debemos tener sentido común, prudencia, un buen ojo clínico y una idea clara de las evidencias científicas para individualizar las pruebas diagnósticas y el tratamiento para quien realmente lo merece. Y por supuesto, hay que seguir teniendo en mente que aún existe el resfriado común en tiempos de influenza.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LECCIONES DE LA MUERTE DE CUNA

muerte de cuna

En 1946, el Dr. Benjamin Spock publicó uno de los libros más leídos a nivel mundial referente al cuidado de los niños: Baby and Child Care. El Dr. Spock fue un reconocido pediatra norteamericano, pionero en el estudio del psicoanálisis para tratar de entender el comportamiento infantil.

En la edición de 1958 de su libro escribió: “si un lactante vomita [cuando duerme boca arriba], es más probable que se ahogue con el vómito”, refiriéndose a que los niños pequeños deberían de dormir boca abajo. Dicho libro influyó a miles de médicos y la recomendación de dormir a los niños en decúbito prono persistió hasta los años 90’s.

A principios de la década de los 70’s, existían ya un par de estudios epidemiológicos que mostraban un riesgo mayor de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en niños que dormían boca abajo. Se estima que de haberse analizado esta información en aquella época, se habrían prevenido más de 50,000 muertes en Inglaterra, Estados Unidos y Australasia. Sólo podemos imaginar cuántas muertes por este síndrome podrían haberse evitado en el resto del mundo si desde entonces hubiéramos hecho caso a esta evidencia científica.

La recomendación del Dr. Spock suena lógica. Si el bebé está boca arriba y vomita, suena lógico pensar que se podría broncoaspirar. Y estoy seguro de que las intenciones del Dr. Spock eran buenas. Sin embargo, su recomendación estaba basada en una teoría, en una percepción de lo que podría pasar, en experiencia personal.

El SMSL es un ejemplo clásico del porqué debemos basar nuestros cuidados en las evidencias generadas por la investigación. Sin darnos cuenta, y creyendo que tenemos una base lógica para recomendar algo, en ocasiones podemos causar más daño que bien. Esto no quiere decir que dejemos a un lado la experiencia, sino que es ideal fundamentar nuestros tratamientos e integrar estas pruebas a nuestra pericia clínica para garantizar el mejor cuidado posible.

Ahora sabemos que los niños que duermen en decúbito prono tienen un riesgo casi 5 veces mayor de morir por SMSL que los niños que duermen en decúbito supino: odds ratio de 4.92 (IC95% 3.62 a 6.58). Pero no fue hasta mediados de los 90’s cuando al fin se inició la campaña Back to Sleep (“De espaldas, a dormir”).

Aún así, por lo menos en nuestra cultura mexicana, existe el miedo de que si a un niño se le acuesta boca arriba se broncoaspirará. Por eso, es muy común que médicos sugieran dormirlos de lado. De nuevo, dormirlos de lado suena lógico. Y de nuevo, es una recomendación basada en nuestras percepciones personales y en una costumbre arraigada. Los niños que duermen en decúbito lateral también tienen un poco más de riesgo de SMSL que los que duermen en decúbito supino: odds ratio de 1.36 (IC95% 1.03 a 1.80).

Existen condiciones en las que tal vez el riesgo supere al beneficio, como el caso de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico severo. Pero en la mayoría, la mejor posición para dormir a los menores de 1 año es en decúbito supino.

Este año, se han publicado dos revisiones acerca del tema en las revistas American Family Physician y New England Journal of Medicine. En ambas se menciona el riesgo de dormir a los niños boca abajo Y de lado. A pesar de estas pruebas, ¿cuánto tardaremos en olvidar el miedo que, de manera no intencional, nos inculcó el Dr. Spock?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

¿PREFIERO UN DOCTOR CIENTIFICO O HUMANO?

“Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre”

– Alexis Carrel

Una de las principales razones por las que escogí estudiar medicina fue la perfecta armonía que se puede alcanzar entre la ciencia y el arte.

La ciencia como la conocemos, ya sea desde la época de Ibn al-Haytham, Abu Rayhan Biruni o Roger Bacon, empezó a existir cuando los grandes pensadores dejaron a un lado las observaciones puramente empíricas y trataron de comprobar las ideas, observaciones e hipótesis mediante un método explícito, medible y repetible (Shapin S. The Scientific Revolution 1996. Chicago Press, Ltd).

No cabe duda que la ciencia ha llevado al hombre a metas que creía inalcanzables. Si tan solo comparamos el día de hoy con hace 100 años nos daremos cuenta de la dimensión de lo que hablamos. El cuerpo humano fue uno de los primeros nichos y objetivos de los científicos. La medicina es un arte que a la vez es, inevitable y afortunadamente, una ciencia.

La mayoría de los pacientes esperan un doctor amable, sonriente y empático a sus problemas. Esto es algo que nosotros como profesores no podemos enseñar en las aulas de las escuelas de medicina o en libros de texto. Como médicos, clínicos o profesionales de la salud “expertos”, podemos sin embargo fungir como modelo a seguir; esto es algo que sí podemos (y debemos) encarar y manejar, de tal suerte que el aprendiz pueda localizar esa parte en cada uno de sus tutores que irá usando como piezas de un lego para construir su propia personalidad de profesional. Algo que muchas veces no es visible son las competencias sobre los conocimientos que un estudiante o residente debe recibir, tanto habilidades como valores que forman parte de los currículos de las escuelas de medicina y programas de posgrado (ACGME).

De nada sirve un estudiante de medicina o residente con un gran sentido del humor, alegre, jovial y empático si no tiene los conocimientos científicos, las características y habilidades propias de la ciencia, llámese de auto-aprendizaje, curiosidad, litigante, crítico, escéptico, inquisitivo que lo hará conseguir la mejor información para ayudar y salvar a su paciente. Así tampoco es útil un estudiante con un coeficiente intelectual de 130, llegando al pase de visita con el último artículo del JAMA o el LANCET, pero que no siente la más mínima empatía por su paciente o que se refiere al mismo con apodos, burlas o muchas de las conductas poco profesionales comúnmente vistas en hospitales. Para mi sorpresa y por desgracia, me di cuenta recientemente que la empatía de los jóvenes médicos se pierde aproximadamente ¡durante el tercer año de la escuela de medicina! (Hojat M, 2009)

La medicina es un arte porque cada individuo (médico) practica su profesión con ese “toque personal”, único; lo hace porque no podría hacer otra cosa en su vida que le llene tanto y que le inspire con tanta pasión.

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Esta pintura de Luke Fildes (1891) se demuestra de una forma portentosa lo que es el interés clásico por el galeno hacia sus pacientes. El doctor de esta pintura está viendo detenidamente a su paciente en espera de que “algo” ocurra… es obvio decirlo, pero en aquel entonces no había más que hacer; hoy en día, si solamente se hace esto, aunque sea con esta pasión que demuestra el doctor, se está siendo negligente.

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El otro médico puede estar inmerso en su laboratorio haciendo grandes descubrimientos, puede tener la última palabra y un inmenso conocimiento de las enfermedades y sus tratamientos, pero sin el toque humano y profesionalismo es factible que tenga poco éxito y la calidad de vida de sus pacientes disminuya. Las dos caras (pinturas) son deseables para el paciente.

La ciencia es más una actitud, es un modo de pensar (decía el famoso astrónomo y autor, Carl Sagan), es una forma de actuar. Se trata de tener la mente abierta a decir “puedo estar equivocado más veces de lo que pienso”.

Es una crítica común a la medicina alopática y mucho más con la tendencia de la medicina basada en evidencia, catalogarnos de “arrogantes”; de no creer y desacreditar a muchas ramas “naturales” de la medicina, llámense acupuntura, homeopatía, magnetismos, etc. Sin embargo un gran miedo de las medicinas alternativas y “complementarias” (tema que discutiré más a fondo en otros posts) es que si algún científico toma una de estas terapias y prueba mediante una estricta metodología que cierta sustancia “natural” funciona y salva vidas, pasará inmediatamente a las filas de la ciencia (de hecho así se han hecho los grandes descubrimientos de la ciencia, por ejemplo, muchos antibióticos, opiáceos, entre otros); desgraciadamente la mayoría de estas terapias alternativas han sido probadas ya mediante diversos estudios con rigor científico y la mayoría no han demostrado ser mejor que el placebo.

No se trata de desacreditar o acreditar a “gente”; se trata de llevar a cabo descubrimientos que mejorarán la calidad de vida de nuestros pacientes y salvarán vidas, en aras de una mejor existencia del ser humano en nuestro planeta.

El día que la medicina pierda su lado humano, ese día dejaré de ser médico.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

SINTOMAS Y GRAVEDAD EN INFLUENZA A(H1N1)

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La semana pasada aparecieron en la revista The Lancet dos correspondencias interesantes acerca de las características de la influenza A(H1N1) de origen porcino en niños. Aunque son series de casos, lo cual no representa evidencia de la más alta calidad, aportan información práctica y dan una idea superficial de la situación de esta enfermedad en los niños.

La primera correspondencia habla de las características clínicas de 78 niños diagnosticados con influenza A(H1N1) por PCR en Birmingham, Inglaterra. Algunos puntos interesantes:

  • Los signos y síntomas más comunes fueron: fiebre, tos, rinorrea y vómito, lo cual es indistinguible de otras infecciones respiratorias.
  • La mediana en la edad de los hospitalizados fue 5.7. El grupo de menores de 5 años se ha mencionado de mayor riesgo, en esta serie no se comportó así.
  • 31 de 77 niños hospitalizados tenían otra enfermedad concomitante: desde enfermedades pulmonares hasta neurológicas.
  • 6 niños necesitaron cuidados intensivos, todos tenían una enfermedad subyacente.
  • Se les manejó con oseltamivir a sólo 26 niños.
  • Mencionan presentaciones atípicas como apendicitis e invaginación intestinal, lo cual hace pensar que tenían el cuadro agudo abdominal y tal vez fueron diagnosticados con influenza incidentalmente.

En la segunda serie se narran las características de 13 pacientes que fueron hospitalizados en terapia intensiva en 4 hospitales ingleses. De interés:

  • 10 de 13 niños tenían otras enfermedades subyacentes.
  • Las edades predominantes fueron mayores de 5 años (mediana = 9 años). Se menciona que tal vez el predominio en esta edades se deba a la fase de la pandemia.
  • 8 niños se presentaron con choque.
  • 5 niños murieron, 4 de ellos tenían enfermedades concomitantes.

Los hallazgos presentados son interesantes, pero hay que tener en cuenta que las series de casos son meramente descriptivas, pueden tener un importante sesgo de selección, y no reflejan el panorama completo de la enfermedad. Hasta ahora, parece que esta influenza “nueva” es igual de letal que la “vieja”. La mortalidad global, incluyendo niños y adultos, de la influenza A(H1N1) se encuentra alrededor de 0.4 casos por millón de habitantes. Así que podemos estar tranquilos de que esta enfermedad tiene un comportamiento trivial en la mayoría de los pacientes. Sólo tenemos que tener en cuenta los factores de riesgo para gravedad ya conocidos: embarazo, obesidad, enfermedades crónicas subyacentes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa