EL RESFRIADO EN TIEMPOS DE INFLUENZA

672786_tissue_boxHace un par de inviernos, mi hija (en aquel entonces de 1 año de edad) comenzó con un cuadro respiratorio con fiebre, rinorrea y tos. Recibió tratamiento sintomático y se recuperó sin mayor problema. Dos días después de ella, mi esposa y luego yo desarrollamos lo mismo. Recuerdo que nos sentíamos muy mal. Por lo menos yo, con malestar general, mialgias y artralgias, prefería estar acostado. Sentíamos que (por fortuna) a nosotros nos había “pegado el bicho más fuerte” que a nuestra hija. A los 5 días con síntomas, decidí hacerme una prueba tratando de detectar algún virus, en la cual se demostró influenza A. En ese momento entendí porqué me sentía tan golpeado.

En retrospectiva, no recuerdo que al enterarme de que tenía influenza A me hubiera asustado. En ningún momento sentí que mi vida o la de mis seres queridos corriera peligro. ¿Por qué? Porque yo sabía que la influenza te hace sentir mal, pero que en pacientes sin riesgo no causa mayor problema.

Tampoco me pasó por la cabeza usar oseltamivir para tratar de aliviarme. De hecho, no creo que muchos médicos pensaran en usar el oseltamivir para tratar a todos sus pacientes con un diagnóstico sugestivo de influenza. Es más, es probable que muchos médicos en México no tuvieran conocimiento de dicho antiviral hasta que inició esta pandemia.

Dos años después, el virus sufre una mutación mayor (antigenic shift) e inicia la pandemia. Y con la pandemia, inicia la histeria. La realidad es que no estábamos, y no estamos preparados para manejar esta situación.

Es fácil comprender el sentimiendo al inicio de la epidemia. Se estaba lidiando con un virus nuevo, contra el cual no tenemos inmunidad. Los primeros informes eran impresionantes, con una aparente mortalidad elevada reportada en los paciente mexicanos. Y la velocidad de transmisión, gracias a los actuales medios de transporte, no tenía precedente.

A casi 6 meses del inicio de esto y terminando el invierno en el hemisferio sur, ya tenemos mucha más información acerca del virus A(H1N1) de origen porcino. Aún así, nos enfrentamos a él con muchas limitaciones tanto en su diagnóstico como en su manejo.

La definición operacional de la Secretaría de Salud de un caso probable de influenza comprende a una “persona de cualquier edad que presenta fiebre, tos y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal. En menores de cinco años de edad, la irritabilidad se considera como un signo cardinal, en sustitución de la cefalea”
El problema del diagnóstico clínico es que en niños la presentación puede ser menos típica. Según un reporte, hasta un 40% de los niños que al final se diagnosticaron con influenza no cumplían los criterios predefinidos. Y si la presentación no es típica, la hace aún más difícil de diferenciar de otras infecciones respiratorias agudas. Inclusive el trivial resfriado común puede producir fiebre en los niños pequeños y la congestión nasal del mismo puede causar tal molestia en un lactante que pudiera ser interpretada como irritabilidad.

Si el diagnóstico clínico es difícil, entonces tal vez las pruebas de laboratorio nos podrían ayudar. Pero no, la realidad es que su utilidad es limitada. Las pruebas rápidas para detección del virus A tienen una sensibilidad de alrededor del 30%. ¡Incluso se ha reportado tan baja como 9% para la detección del nuevo H1N1! Una prueba mucho mejor es la inmunofluorescencia directa, pero aún con esta tenemos sensibilidades entre 59 y 80%. En ambos tipos de prueba la especificidad es muy alta (mayor del 95%), pero ninguna distingue entre virus estacional o virus pandémico. En términos muy sencillos: si la prueba nos sale positiva es muy probable que sí se tenga el virus de la influenza, y por la epidemiología actual es muy probable que se trate del virus pandémico. Pero si nos sale negativa, la prueba nos sirve de poco, no sabremos si se tiene o no dicha infección.

Aún con un diagnóstico difícil, si contáramos con un tratamiento sumamente eficaz y sin efectos secundarios o riesgos, el beneficio de darlo estaría completamente justificado. Y la recomendación de la Secretaría de Salud de dar tratamiento a todos los casos sospechosos cuanto antes sería más fácil de seguir. El virus H1N1 es resistente a la amantadina y la rimantadina. Lo que nos deja con inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) como única opción terapéutica. Y, al no haber ensayos clínicos acerca de la eficacia de estos medicamentos contra el virus pandémico, las recomendaciones de dar estos medicamentos se tienen que extrapolar de estudios con influenza estacional:

  • Está demostrado que el oseltamivir reduce la duración de los síntomas de la influenza estacional entre 0.5 y 1.5 días, tanto en niños como en adultos. Respecto a la fiebre, el oseltamivir la reduce por 1 día.
  • No se sabe si reduce las hospitalizaciones ni la mortalidad. No hay ensayos clínicos aleatorios que lo demuestren. Existen algunos estudios observacionales que sugieren beneficio en pacientes con factores de riesgo, pero recordemos que estos estudios tienen mayor riesgo de sesgos. Podemos ser optimistas y suponer que el tratamiento sí previene las complicaciones, pero la realidad es que no ha sido demostrado.
  • Está demostrado que entre el 5 y 10% tendrán algún efecto secundario. El más frecuente de ellos es el vómito. Se han reportado algunos trastornos en el comportamiento de niños que reciben oseltamivir. No hay reportes de efectos adversos graves. Así que si se suspende el medicamento no debe haber mayor problema.
  • Si se da el tratamiento como profilaxis de contactos, se necesitaría tratar a 13 pacientes para conseguir que 1 no se infectara.

A medida que se ha analizado la evidencia y se ha obtenido mayor información sobre el virus, las recomendaciones de tratamiento se han modificado. El CDC y la OMS actualmente recomiendan iniciar antivirales en pacientes con enfermedad severa o progresiva, o en los grupos de alto riesgo (< 5 años, > 65 años, enfermedades crónicas, inmunodepresión, embarazo, y menores de 19 años en tratamiento con aspirina). Esto contrasta con las recomendaciones de la Secretaría de Salud de dar oseltamivir a cualquier caso sospechoso de influenza.

Uno de los riesgos de dar el tratamiento de manera indiscriminada, además de los efectos adversos mencionados, sería el surgimiento de resistencia. Aunque, por lo general, este virus es sensible a los inhibidores de la neuraminidasa, ya hay reportes de una resistencia de hasta el 12%. Nos podemos imaginar qué pasará en los próximos meses si se abusa de estos medicamentos.

Entonces, estamos frente a una enfermedad cuyo diagnóstico clínico no es tan claro como se pensara, con pruebas de laboratorio de utilidad limitada, y con un tratamiento que puede ayudar pero no tanto como deseáramos. Pero no importa. Nos estamos enfrentando a una enfermedad muy contagiosa, pero al fin benigna, con una mortalidad similar o incluso menor a la de la influenza estacional. Así que no hay que preocuparse. Hay que transmitir tranquilidad y evitar referirnos al nuevo virus como “la influenza mala”. Debemos tener sentido común, prudencia, un buen ojo clínico y una idea clara de las evidencias científicas para individualizar las pruebas diagnósticas y el tratamiento para quien realmente lo merece. Y por supuesto, hay que seguir teniendo en mente que aún existe el resfriado común en tiempos de influenza.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LECCIONES DE LA MUERTE DE CUNA

muerte de cuna

En 1946, el Dr. Benjamin Spock publicó uno de los libros más leídos a nivel mundial referente al cuidado de los niños: Baby and Child Care. El Dr. Spock fue un reconocido pediatra norteamericano, pionero en el estudio del psicoanálisis para tratar de entender el comportamiento infantil.

En la edición de 1958 de su libro escribió: “si un lactante vomita [cuando duerme boca arriba], es más probable que se ahogue con el vómito”, refiriéndose a que los niños pequeños deberían de dormir boca abajo. Dicho libro influyó a miles de médicos y la recomendación de dormir a los niños en decúbito prono persistió hasta los años 90’s.

A principios de la década de los 70’s, existían ya un par de estudios epidemiológicos que mostraban un riesgo mayor de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en niños que dormían boca abajo. Se estima que de haberse analizado esta información en aquella época, se habrían prevenido más de 50,000 muertes en Inglaterra, Estados Unidos y Australasia. Sólo podemos imaginar cuántas muertes por este síndrome podrían haberse evitado en el resto del mundo si desde entonces hubiéramos hecho caso a esta evidencia científica.

La recomendación del Dr. Spock suena lógica. Si el bebé está boca arriba y vomita, suena lógico pensar que se podría broncoaspirar. Y estoy seguro de que las intenciones del Dr. Spock eran buenas. Sin embargo, su recomendación estaba basada en una teoría, en una percepción de lo que podría pasar, en experiencia personal.

El SMSL es un ejemplo clásico del porqué debemos basar nuestros cuidados en las evidencias generadas por la investigación. Sin darnos cuenta, y creyendo que tenemos una base lógica para recomendar algo, en ocasiones podemos causar más daño que bien. Esto no quiere decir que dejemos a un lado la experiencia, sino que es ideal fundamentar nuestros tratamientos e integrar estas pruebas a nuestra pericia clínica para garantizar el mejor cuidado posible.

Ahora sabemos que los niños que duermen en decúbito prono tienen un riesgo casi 5 veces mayor de morir por SMSL que los niños que duermen en decúbito supino: odds ratio de 4.92 (IC95% 3.62 a 6.58). Pero no fue hasta mediados de los 90’s cuando al fin se inició la campaña Back to Sleep (“De espaldas, a dormir”).

Aún así, por lo menos en nuestra cultura mexicana, existe el miedo de que si a un niño se le acuesta boca arriba se broncoaspirará. Por eso, es muy común que médicos sugieran dormirlos de lado. De nuevo, dormirlos de lado suena lógico. Y de nuevo, es una recomendación basada en nuestras percepciones personales y en una costumbre arraigada. Los niños que duermen en decúbito lateral también tienen un poco más de riesgo de SMSL que los que duermen en decúbito supino: odds ratio de 1.36 (IC95% 1.03 a 1.80).

Existen condiciones en las que tal vez el riesgo supere al beneficio, como el caso de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico severo. Pero en la mayoría, la mejor posición para dormir a los menores de 1 año es en decúbito supino.

Este año, se han publicado dos revisiones acerca del tema en las revistas American Family Physician y New England Journal of Medicine. En ambas se menciona el riesgo de dormir a los niños boca abajo Y de lado. A pesar de estas pruebas, ¿cuánto tardaremos en olvidar el miedo que, de manera no intencional, nos inculcó el Dr. Spock?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

¿PREFIERO UN DOCTOR CIENTIFICO O HUMANO?

“Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre”

– Alexis Carrel

Una de las principales razones por las que escogí estudiar medicina fue la perfecta armonía que se puede alcanzar entre la ciencia y el arte.

La ciencia como la conocemos, ya sea desde la época de Ibn al-Haytham, Abu Rayhan Biruni o Roger Bacon, empezó a existir cuando los grandes pensadores dejaron a un lado las observaciones puramente empíricas y trataron de comprobar las ideas, observaciones e hipótesis mediante un método explícito, medible y repetible (Shapin S. The Scientific Revolution 1996. Chicago Press, Ltd).

No cabe duda que la ciencia ha llevado al hombre a metas que creía inalcanzables. Si tan solo comparamos el día de hoy con hace 100 años nos daremos cuenta de la dimensión de lo que hablamos. El cuerpo humano fue uno de los primeros nichos y objetivos de los científicos. La medicina es un arte que a la vez es, inevitable y afortunadamente, una ciencia.

La mayoría de los pacientes esperan un doctor amable, sonriente y empático a sus problemas. Esto es algo que nosotros como profesores no podemos enseñar en las aulas de las escuelas de medicina o en libros de texto. Como médicos, clínicos o profesionales de la salud “expertos”, podemos sin embargo fungir como modelo a seguir; esto es algo que sí podemos (y debemos) encarar y manejar, de tal suerte que el aprendiz pueda localizar esa parte en cada uno de sus tutores que irá usando como piezas de un lego para construir su propia personalidad de profesional. Algo que muchas veces no es visible son las competencias sobre los conocimientos que un estudiante o residente debe recibir, tanto habilidades como valores que forman parte de los currículos de las escuelas de medicina y programas de posgrado (ACGME).

De nada sirve un estudiante de medicina o residente con un gran sentido del humor, alegre, jovial y empático si no tiene los conocimientos científicos, las características y habilidades propias de la ciencia, llámese de auto-aprendizaje, curiosidad, litigante, crítico, escéptico, inquisitivo que lo hará conseguir la mejor información para ayudar y salvar a su paciente. Así tampoco es útil un estudiante con un coeficiente intelectual de 130, llegando al pase de visita con el último artículo del JAMA o el LANCET, pero que no siente la más mínima empatía por su paciente o que se refiere al mismo con apodos, burlas o muchas de las conductas poco profesionales comúnmente vistas en hospitales. Para mi sorpresa y por desgracia, me di cuenta recientemente que la empatía de los jóvenes médicos se pierde aproximadamente ¡durante el tercer año de la escuela de medicina! (Hojat M, 2009)

La medicina es un arte porque cada individuo (médico) practica su profesión con ese “toque personal”, único; lo hace porque no podría hacer otra cosa en su vida que le llene tanto y que le inspire con tanta pasión.

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Esta pintura de Luke Fildes (1891) se demuestra de una forma portentosa lo que es el interés clásico por el galeno hacia sus pacientes. El doctor de esta pintura está viendo detenidamente a su paciente en espera de que “algo” ocurra… es obvio decirlo, pero en aquel entonces no había más que hacer; hoy en día, si solamente se hace esto, aunque sea con esta pasión que demuestra el doctor, se está siendo negligente.

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El otro médico puede estar inmerso en su laboratorio haciendo grandes descubrimientos, puede tener la última palabra y un inmenso conocimiento de las enfermedades y sus tratamientos, pero sin el toque humano y profesionalismo es factible que tenga poco éxito y la calidad de vida de sus pacientes disminuya. Las dos caras (pinturas) son deseables para el paciente.

La ciencia es más una actitud, es un modo de pensar (decía el famoso astrónomo y autor, Carl Sagan), es una forma de actuar. Se trata de tener la mente abierta a decir “puedo estar equivocado más veces de lo que pienso”.

Es una crítica común a la medicina alopática y mucho más con la tendencia de la medicina basada en evidencia, catalogarnos de “arrogantes”; de no creer y desacreditar a muchas ramas “naturales” de la medicina, llámense acupuntura, homeopatía, magnetismos, etc. Sin embargo un gran miedo de las medicinas alternativas y “complementarias” (tema que discutiré más a fondo en otros posts) es que si algún científico toma una de estas terapias y prueba mediante una estricta metodología que cierta sustancia “natural” funciona y salva vidas, pasará inmediatamente a las filas de la ciencia (de hecho así se han hecho los grandes descubrimientos de la ciencia, por ejemplo, muchos antibióticos, opiáceos, entre otros); desgraciadamente la mayoría de estas terapias alternativas han sido probadas ya mediante diversos estudios con rigor científico y la mayoría no han demostrado ser mejor que el placebo.

No se trata de desacreditar o acreditar a “gente”; se trata de llevar a cabo descubrimientos que mejorarán la calidad de vida de nuestros pacientes y salvarán vidas, en aras de una mejor existencia del ser humano en nuestro planeta.

El día que la medicina pierda su lado humano, ese día dejaré de ser médico.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

SINTOMAS Y GRAVEDAD EN INFLUENZA A(H1N1)

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La semana pasada aparecieron en la revista The Lancet dos correspondencias interesantes acerca de las características de la influenza A(H1N1) de origen porcino en niños. Aunque son series de casos, lo cual no representa evidencia de la más alta calidad, aportan información práctica y dan una idea superficial de la situación de esta enfermedad en los niños.

La primera correspondencia habla de las características clínicas de 78 niños diagnosticados con influenza A(H1N1) por PCR en Birmingham, Inglaterra. Algunos puntos interesantes:

  • Los signos y síntomas más comunes fueron: fiebre, tos, rinorrea y vómito, lo cual es indistinguible de otras infecciones respiratorias.
  • La mediana en la edad de los hospitalizados fue 5.7. El grupo de menores de 5 años se ha mencionado de mayor riesgo, en esta serie no se comportó así.
  • 31 de 77 niños hospitalizados tenían otra enfermedad concomitante: desde enfermedades pulmonares hasta neurológicas.
  • 6 niños necesitaron cuidados intensivos, todos tenían una enfermedad subyacente.
  • Se les manejó con oseltamivir a sólo 26 niños.
  • Mencionan presentaciones atípicas como apendicitis e invaginación intestinal, lo cual hace pensar que tenían el cuadro agudo abdominal y tal vez fueron diagnosticados con influenza incidentalmente.

En la segunda serie se narran las características de 13 pacientes que fueron hospitalizados en terapia intensiva en 4 hospitales ingleses. De interés:

  • 10 de 13 niños tenían otras enfermedades subyacentes.
  • Las edades predominantes fueron mayores de 5 años (mediana = 9 años). Se menciona que tal vez el predominio en esta edades se deba a la fase de la pandemia.
  • 8 niños se presentaron con choque.
  • 5 niños murieron, 4 de ellos tenían enfermedades concomitantes.

Los hallazgos presentados son interesantes, pero hay que tener en cuenta que las series de casos son meramente descriptivas, pueden tener un importante sesgo de selección, y no reflejan el panorama completo de la enfermedad. Hasta ahora, parece que esta influenza “nueva” es igual de letal que la “vieja”. La mortalidad global, incluyendo niños y adultos, de la influenza A(H1N1) se encuentra alrededor de 0.4 casos por millón de habitantes. Así que podemos estar tranquilos de que esta enfermedad tiene un comportamiento trivial en la mayoría de los pacientes. Sólo tenemos que tener en cuenta los factores de riesgo para gravedad ya conocidos: embarazo, obesidad, enfermedades crónicas subyacentes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANDO CON LA OTITIS MEDIA

otitis media

En una entrada previa mencionábamos que el número necesario a tratar (NNT) es una forma práctica para ilustrar qué tanto nos puede servir un tratamiento. Hoy veremos un ejemplo de su aplicación en una de las enfermedades más frecuentes en pediatría: la otitis media aguda (OMA).

El tratamiento base de la otitis media aguda, al considerarse una infección bacteriana, son los antibióticos. Desde hace algunos años, algunas guías clínicas invitan a esperar y ver la evolución (en niños mayores a 2 años) en vez de usar antimicrobianos desde el inicio. Vamos a revisar cuáles son las bases de estas recomendaciones.

¿Por qué dar antibióticos en pacientes con OMA?

1. Para reducir el dolor de oído más pronto.
Existe una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que muestra los beneficios del uso de antibióticos para reducir el dolor. A las 24 horas, los antibióticos no muestran beneficio con respecto al placebo. Entre los 2 y 7 días sí existe una reducción relativa de aproximadamente el 28%.

Traduciendo esto, se necesitaría tratar a 16 niños para que 1 dejara de tener dolor de oído más pronto. NNT = 16.

Los antibióticos son armas de dos filos, así que hay que considerar los efectos secundarios. Según dicha revisión, existe un aumento relativo de efectos adversos (como vómito, diarrea o rash) de un 37%.

Considerando esto, vemos que el beneficio de los antibióticos en cuanto al alivio del dolor es pequeño, considerando los posibles efectos adversos.

2. Para reducir complicaciones como mastoiditis y meningitis.
Este objetivo sería mucho más importante que simplemente reducir el dolor, ¿cierto? En todo caso, para el dolor tenemos a la mano los analgésicos.

Analicemos el riesgo de mastoiditis si no se les da antibióticos a los niños con otitis media. Aunque es un estudio retrospectivo, publicado en la revista Pediatrics aporta información interesante:

De 1990 al 2006 hubo 854 casos de mastoiditis en el Reino Unido. Sorprendentemente, de todos los casos sólo el 35.7% tenían antecedente de otitis media.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si se daba antibióticos fue de 1.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si no se daba antibióticos fue de 3.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
Esto significa que se necesitarían tratar a 4831 niños con otitis media, para evitar que 1 desarrollara una mastoiditis. NNT = 4831.

En 1985, una época previa a la vacuna del neumococo y en la cual apenas se iniciaba la vacunación contra H. influenzae tipo B, los holandeses comenzaron a restringir el tratamiento con antibióticos a niños con OMA, tratándolos sólo con analgésicos y gotas nasales. Me resulta increíble pensar cómo se pudo hacer eso en aquellos años, pero los resultados fueron excelentes. De casi 5000 niños de 2 a 12 años con otitis, más del 90% había mejorado a los 3 ó 4 días, ninguno desarrolló meningitis y sólo uno desarrolló una mastoiditis (el cual mejoró sin ningún problema con su tratamiento).

Analizando esto podemos ver la justificación de las nuevas guías clínicas que abogan por la individualización y la disminución del uso de antibióticos en una de las patologías más comunes en pediatría, la cual tiene un curso por lo general benigno.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa