ENSAYOS CLINICOS APEGADOS A LA REALIDAD

1097531_veinLos últimos dos números de la revista Evidence Based Medicine tienen editoriales interesantes referentes al diseño de los ensayos clínicos aleatorios. El punto de discusión es cuál diseño sería más útil para ayudarnos en la práctica clínica diaria.

Existen dos maneras de conceptualizar un ensayo clínico aleatorio: una explicativa y una pragmática. En la explicativa, el investigador trata de probar si una terapia es efectiva o no, en base a una hipótesis biológica y midiendo esta respuesta biológica al exponerse al individuo a determinado tratamiento. El investigador formula criterios de inclusión muy estrictos para reclutar pacientes, y monitoriza de manera intensa la terapia, la adherencia, la respuesta y los tratamientos concomitantes. Ésta es una forma de demostrar si una terapia sirve o no en un sistema de salud «ideal».

Pero en la práctica real, nuestros pacientes no reciben ese cuidado «ideal». Tampoco son pacientes «de libro». Son pacientes con diferentes espectros de la enfermedad. Y también son pacientes que pueden o no adherirse al tratamiento. A veces, la manera de monitorizar los pacientes o la respuesta al tratamiento en los ensayos explicativos es demasiado especializada como para ponerse en práctica, o requiere de recursos distintos a los disponibles en la localidad.

Más aún, el objetivo final de un estudio podría ser de interés para un investigador tratando de demostrar una hipótesis biológica, pero tal vez no para un clínico ni para un paciente. Por ejemplo, un investigador puede estar interesado en ver si un tratamiento determinado disminuye los niveles de colesterol en pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares. En cambio, el clínico y, por supuesto, el paciente estarían más interesados por saber si dicho medicamento disminuye el riesgo de infartos o disminuye el riesgo de muerte. ¿De qué me serviría un medicamento que reduce el colesterol pero no reduce la mortalidad o algún otro evento clínico importante?

Es ahí donde entran los ensayos clínicos pragmáticos. En este tipo de diseño, los investigadores incluyen a pacientes más parecidos a la práctica diaria, en sistemas de salud reales, comparando con terapias usadas día a día, y buscando resultados que sean clínicamente importantes tanto para el médico como para el paciente. Probablemente, la información obtenida de un ensayo pragmático sería más extrapolable a nuestra consulta.

En la actualidad, la mayoría de los ensayos clínicos son explicativos pero poco a poco están apareciendo algunos pragmáticos. ¿Deben ser sustituidos los estudios explicativos por los pragmáticos? La respuesta es no. Cada diseño tiene su lugar. Nosotros somos quienes debemos entender qué es lo que queremos saber para poder escoger el estudio que mejor nos ayude a tomar una decisión clínica.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

SOBRECARGA DE INFORMACION Y COMO MANTENERSE ACTUALIZADO

El mundo en que vivimos se encuentra inevitablemente globalizado, y la medicina no se escapa de esta tendencia. Cada día tenemos pacientes más informados y que frecuentemente llegan con preguntas o inquietudes, fruto de este flujo alto de información.

Si la medicina siguiera practicándose como hace dos siglos, realmente nuestro trabajo como profesionales de la salud seguiría siendo fácil. Podríamos culpar fácilmente a un “humor” o “espíritu” los males de nuestros pacientes y seguir desangrando a los mismos para curarlos. En aquellos tiempos importaba más el “quién” te curaba y no tanto el “cómo” o el conocimiento. Para nuestra fortuna la ciencia y la medicina han avanzado, pero trae como consecuencia que requiere de un profesional de la salud especializado. A pesar de esto, es imposible leer y conocer toda la literatura que existe además de la que se va agregando día a día.

Afortunadamente, gracias al internet, tenemos servicios para que nos llegue información relevante y válida de manera automática para cuando la necesitemos (a lo que los anglosajones le llaman «PUSH» o «just in case«). Y por otro lado, tenemos recursos para obtener la mejor evidencia científica acerca de una pregunta clínica de manera rápida y con poco esfuerzo, en el momento que la ocupemos («PULL» o «just in time«).

Con esto en mente, los pasados días 30 de septiembre y 1 de octubre, durante las XXIX Jornadas Conmemorativas del Hospital Pediátrico de Sinaloa, tuvimos la oportunidad de impartir un taller titulado «Cómo manejar la sobrecarga de información y estar al día en la práctica clínica«.

taller

El taller fue dividido en 2 días. El primer día fue de PUSH: compartimos sitios como el BMJ Evidence Updates, discutimos el uso y la aplicación de redes sociales como Twitter y Facebook en medicina, la utilidad de los blogs, y reglas de etiqueta y privacidad. Y el segundo día fue de PULL, en el que utilizamos la pirámide de las 6S de Brian Haynes para obtener información «pre-analizada» de manera rápida.

taller2

Tal vez lo mejor del taller fue el entusiasmo e interés por parte de los asistentes. Resulta motivador compartir conocimientos con médicos preocupados por mantenerse al día.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LA VACUNA FUE APROBADA

733932_needle_and_syringeHa sido una semana con muchas noticias acerca del virus pandémico: mortalidad estimada entre 0.007 y 0.045%, diferencias con el virus estacional en cuanto a su capacidad de afectar los pulmones, efecto de vivir en un país pobre, y hasta una reseña de la actuación de México.

De igual manera, hubo novedades en cuanto al desarrollo de la nueva vacuna:

Se publicaron en el NEJM los primeros 2 reportes preliminares de ensayos clínicos sobre la vacuna contra el virus A(H1N1). Ambos estudios (Greenberg et al, y Clark et al) reportan una buena respuesta inmunogénica a los 21 días de aplicada la vacuna. ¿Es esto equivalente a prevenir la enfermedad? Tal vez. Los efectos secundarios que se encontraron fueron leves, como dolor en el sitio de inyección y cefalea.

El número de pacientes en esos 2 ensayos y el corto seguimiento obviamente no permiten establecer un perfil de seguridad en cuanto al desarrollo de Síndrome de Guillain-Barré, pero múltiples expertos tienen la confianza de que no se repetirá la tragedia del ’76. «La nueva vacuna será 1000 veces más segura que padecer la infección», menciona uno de ellos.

Otro estudio interesante recalca lo ya mencionado antes, que la vacuna contra el virus estacional no provee protección cruzada contra el virus pandémico.

Y hace 2 días, la F.D.A. anunció la aprobación de 4 vacunas contra el nuevo virus. Las 4 casas comerciales (CSL Limited, MedImmune LLC, Novartis Vaccines and Diagnostics Limited, y Sanofi Pasteur Inc) deben estarse saboreando sus futuras ganancias.

Quiero aprovechar esta entrada para invitarlos a visitar el blog Gripe y Calma, un esfuerzo coordinado por médicos españoles para poner las cosas en claro y no dejarse llevar por el pánico que ha ocasionado esta enfermedad.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

VACUNA CONTRA LA PANDEMIA Y GUILLAIN-BARRE

83195_whos_afraid_of_the_doctor_2Ya viene la vacuna contra el virus pandémico A(H1N1). Y con esto, la esperanza de controlar lo incontrolable. Los chinos ya aprobaron la suya. El resto de los gigantes farmacéuticos como Glaxo, Novartis y Sanofi siguen trabajando y realizando estudios de sus productos. El impacto de esta epidemia ha forzado a las agencias de control de medicamentos (la F.D.A. y su contraparte europea, la E.M.E.A.) a ser flexibles en la evaluación de esta vacuna bajo una política de «autorización para uso de emergencia». Con las prisas, ojalá y no se repita lo que ocurrió en los 70’s.

Esta semana apareció publicada en el BMJ la opinión personal de una doctora que padeció el síndrome de Guillain-Barré (SGB), y que ahora se encuentra en el dilema de ponerse o no la vacuna cuando esté disponible. El cuestionamiento surge por la posible asociación entre el síndrome y dicha inmunización.

En 1976 hubo una epidemia causada por un virus también de origen porcino y también A(H1N1). Para contenerla, se diseñó y se aprobó una vacuna, la cual fue administrada a aproximadamente 45 millones de personas. Diez semanas después se suspendió la campaña al ser reportados 532 casos de SGB. Esto equivale a aproximadamente 1 caso por cada 100,000 vacunados. El riesgo absoluto es pequeño, pero ¿quién quisiera sacarse esta lotería?

El aumento en el riesgo de desarrollar SGB después de la vacuna de la influenza estacional no se ha repetido en estudios posteriores. Aún mejor, parecería que la vacuna estacional tiene un efecto protector contra el SGB. El virus de influenza ha sido uno de los implicados como desencadenantes de dicho síndrome, y parece que la vacuna disminuye el riesgo del mismo (al menos en 2 estudios de casos y controles):

  • Riesgo de desarrollar SGB después de padecer influenza: 18 veces mayor, OR 18.6 (IC95% 7.5 a 46)
  • Riesgo de desarrollar SGB después de haber recibido la vacuna: OR 0.16 (IC95% 0.02 a 1.25) (Tam 2007)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber tenido influenza: 7.35 (IC95% 4.36 a 12.38)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber recibido la vacuna: 0.76 (IC95% 0.4 a 1.40) (Stowe 2009)

En resumen, la infección por virus de influenza estacional se ha asociado a SGB, la vacuna parece tener un pequeño efecto protector contra el SGB, y en una ocasión, una vacuna de influenza pandémica se asoció con un aumento de casos de SGB. ¿Nos ponemos la  vacuna contra el nuevo virus A(H1N1)? Vamos viendo primero todos esos ensayos clínicos de las grandes compañías farmacéuticas y prestemos mucha atención en el seguimiento de los pacientes y los efectos secundarios.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

CONSEJOS PARA ESTUDIANTES Y RESIDENTES A INICIAR SU TESIS O INVESTIGACION CLINICA

“Doctor” – se acerca el residente a la mesa donde tomo mi café matutino mientras él comienza a abrir el archivo de Excel en su computadora portátil – “ya acabé mi tesis, aquí están los datos, necesito que me ayude con lo de estadística”

Apenas dos columnas con dos sub-columnas con los datos de unos 30 a 40 pacientes. En las columnas solo capturó lo que le pareció interesante o que era el objetivo primordial de su estudio, ignorando todas las demás variables de sus pacientes.

“¿Te ha tocado atender a algún paciente víctima de un accidente, con una lesión tan severa que no tiene caso continuar con maniobras de salvación?” –le pregunto- “y piensas que, con un poquito de prevención, de haber usado el cinturón de seguridad, se pudo haber hecho mucho y estaría hoy al menos vivo y con la menor discapacidad?”

“Sí, varias veces, terrible” –responde dejando entrever la incertidumbre de hacia dónde va mi punto.

“Bueno” –le digo- “así es como me siento en este momento”

Cuando se acerca un residente o estudiante de medicina a resolver dudas de su tesis y/o proyecto de investigación, la mayoría de las veces acuden demasiado tarde. Muchos asesores de tesis comparan esa asesoría tardía con una necropsia… no hay nada que hacer ya por ese trabajo… a veces sucede que el trabajo de todas formas se presenta como tesis y entonces, en mi opinión, el asesor se compara más con el trabajador de la funeraria que maquilla y emperifolla a la víctima lo más que se pueda para que pueda salir a la luz pública durante el funeral sin crear pánico entre la multitud.

Pero estamos aquí para ayudar a nuestros pupilos, y el fin de criticar ese trabajo es con el objetivo final de orientarlos.

¿Qué se requiere hacer entonces para evitar esto? ¿Qué se necesita para terminar una buena tesis? La respuesta es sencilla: iniciar bien.

El comienzo de una buena investigación clínica tiene que ver con una buena pregunta de investigación. La práctica clínica diaria genera ya estas interrogantes, en número de 3 a 5 preguntas clínicas por cada 10 pacientes vistos (Ely 1999).

La tesis de investigación debe ir orientada a la realidad de nuestra sociedad, de nuestro entorno, llámese hospital, ciudad, país o el mundo.

¿Alguna vez te has preguntado: Por qué quiero hacer ESTE trabajo de investigación?

A) Porque me obligan y si no lo hago, no me gradúo
B) Porque quiero ser famoso, “apantallar” a pacientes, colegas y estudiantes cuando mi nombre aparezca en una revista de renombre
C) Porque me aumenta mi currículo
D) Porque me pagarán más por hacerlo
E) Porque aumentará mi conocimiento y seré un experto en el tema
F) Porque el resultado beneficiará a la humanidad (pacientes, sociedad, sistema de salud, etc.)

Cada día salen a la luz cientos de estudios de investigación. Sin embargo solo un pequeño porcentaje de estos serán de relevancia para el clínico y llegarán al paciente. Peor aún, esos resultados cambiarán el comportamiento del médico (y que aplicará a sus pacientes) solo hasta pasados unos 10 a 15 años (Glasziou 2005, Antman 1992).

Por lo tanto, mi pregunta a los que iniciarán su investigación clínica es: ¿Para qué cooperar con este cúmulo de información que NO será de utilidad para la ciencia, el clínico o su paciente?

A continuación presento los pasos que sugiero para que lleven a cabo una buena tesis de su especialidad.

1. Despierta tu inquietud científica (haz la pregunta)

Llega a urgencias un paciente de 59 años con bronquitis aguda de probable etiología viral. Tú como residente decides iniciar tratamiento y un compañero y un maestro con muchos años de experiencia te recomiendan usar AMBROXOL jarabe para adulto. Al paciente y a muchos colegas les suena normal y sensato, ya que la mayoría de los médicos lo usan. Pero tú, como científico y escéptico, tomas la valentía de decir “¿Por qué?” “¿Realmente sirve de algo?” “¿Me atrevo a desafiar a mis grandes maestros y a años de tratamiento con esta medicina (no se diga desafiar a las grandes compañías farmacéuticas)?”

Como menciono antes, TODOS los días tenemos dudas, ya sea en la entrega de guardia, en el pase de visita, en el quirófano, consulta, plática de café, etc. Lo importante es hacer consciente esta duda inmediatamente la tengamos, y para eso se requiere de la inquietud científica, condición que seguramente nos llevó a muchos a estudiar medicina. Se trata de ser niños inquietos que todo se cuestionan, que a todo preguntan “¿POR QUÉ?”

Para esto también es necesario que realices tu pregunta en un formato amigable conocido como el formato PICO (acrónimo de la medicina basada en evidencia que significa: paciente/problema, intervención, comparación y outcome o desenlace clínico), el cual se explica a fondo en otros sitios.

2. Busca

Una vez hecha la pregunta requieres de las habilidades de búsqueda de información. Esto al principio llevará tiempo y esfuerzo, algo de práctica diaria; pero en menos de lo que piensas serás un experto. No hay  una única maniobra o estrategia que te lleve a todas las respuestas; es necesario apretar todos los botones, usar distintas herramientas de búsqueda, y llevar a cabo la maniobra de “prueba y error” constantemente. No te desesperes, trata de hacerlo relajado y sin miedo a equivocarte.

Para lograr resultados se requiere saber también que existe, sin embargo, un orden de búsqueda; esto es, las jerarquías de la información buscando primero en revisiones sistemáticas, luego ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales, etc. El tema se explica en otros blogs (haga clic aquí para ver una introducción al tema de búsqueda de información) donde se detallan sitios a usar. Para fines prácticos, se trata de buscar primero la información que otros ya hayan sintetizado. En el ejemplo del paciente con bronquitis aguda, tu pregunta es si el ambroxol será de ayuda para acelerar la curación de la entidad clínica. Teniendo en cuenta que es una pregunta de tratamiento te dedicas a buscar revisiones sistemáticas sobre el tema (es decir, síntesis de la información). Si haces hoy la búsqueda, te darás cuenta que la evidencia sobre el tema es muy escasa y se requieren de estudios de mayor calidad… aquí es donde entras tú.

3. Obtén asesoría ANTES de iniciar tu tesis

Esto va con el ejemplo del residente al inicio de este post. Aunque es triste, pasa muy seguido, y créanme que es frustrante ver tanto esfuerzo e información desperdiciada que pudo haberse utilizado con mucho mayor resultado. El objetivo es saber qué tipo de diseño de investigación responderá mejor a tu pregunta clínica. Esto es, disminuir en lo posible el sesgo sistemático de tu estudio. En el ejemplo del ambroxol para bronquitis, el diseño adecuado a llevar a cabo es un ensayo clínico aleatorio con un grupo controlado con placebo para demostrar, con el menor sesgo posible, que el ambroxol funciona o no funciona para disminuir los días de enfermedad o aliviar los síntomas.

El tutor te dará su punto de vista sobre el mejor diseño, cómo se debe llevar a cabo, cómo hacer la distribución aleatoria, el cálculo del tamaño de muestra, cómo escribir el protocolo de investigación y cómo someterlo a la comisión de investigación local de tu escuela o instituto. Entre ambos (tú y él/ella) verán la factibilidad del estudio. Habrá ocasiones en que no es posible el estudio en tu área, ya sea por el tiempo disponible (por ejemplo, se requeriría un estudio de  cohorte con miles de pacientes), el número de pacientes (que sea necesario reclutar a miles de pacientes ya que el desenlace principal a evaluar es poco común), el costo (tu tratamiento a evaluar es demasiado costoso y no hay patrocinio) o la relevancia en sí del estudio (la importancia que tendrá el resultado de tu estudio, ya sea que apruebe o deseche algo que se ha estado usando desde hace mucho tiempo).

4. Aprovecha el área de oportunidad

Ya sea mediante estos pasos mencionados que surgieron a partir de una pregunta clínica de la vida real, o bien mediante una sugerencia plausible de un colega o un sitio especializado como el DUETs, siempre hay un área de oportunidad para llevar a cabo la investigación.

Tomando en cuenta esto, la tesis que termines no será en vano, y “mataremos varios pájaros de un tiro”.

Primero, se cumple lo más importante, el valor científico y humanístico de la investigación; es decir, con el resultado final del estudio se espera ayudar a incrementar la certidumbre científica de los clínicos, y no importa que el resultado sea negativo (es decir, que concluyas que el ambroxol no sirve para nada), ya que, si este es el resultado, entonces se tomará en cuenta en las siguientes guías clínicas o meta-análisis para tomar decisiones de gran importancia para un sistema de salud. Esto ayudaría a recortar gastos. Por el otro lado, si tu estudio bien hecho, demuestra un beneficio del medicamento, qué mejor que se comience a utilizar una vez pasado por el filtro de la crítica.

Segundo, una tesis de esta importancia clínica es más probable que sea aceptada en una revista reconocida y con un mayor factor de impacto, y aunque no es el principal objetivo, es deseable para incrementar tu currículo, el prestigio de la  institución y el país, cosa que tanta falta le hace a México y a Latinoamérica.

5. Escoge a tu tutor

Usualmente existe un staff de profesores dedicados en cuerpo y alma a la investigación clínica, así que es probable que encuentres a alguien con quien congenies en las ideas. De preferencia busca a alguien con experiencia en publicar y también que haya sido rechazado varias veces de distintas revistas internacionales. Esto te da una idea de que el producto final nunca es fácil, pero vale la pena.

6. Publica tu tesis ANTES de iniciarla

Así es, antes de iniciar el protocolo y el ingreso de pacientes/participantes en tu estudio, reporta tu ensayo clínico. Esto surgió porque actualmente las revistas con mayor factor de impacto (léase JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, entre otras) ahora requieren que, para publicar tu ensayo clínico de intervención, se haya previamente publicado en cualquiera de los sitios en internet abiertos al público de registro de ensayos clínicos aprobados; por ejemplo, clinicaltrials.gov y ISRCTN, entre otros.

7. Publica tu tesis cuando acabes

Por favor, antes de presentar tu tesis, no tires todo el trabajo por la borda y manda tu trabajo a publicar. Empieza de arriba hacia abajo. No importa el rechazo, manda tu artículo a revistas de alto factor de impacto. Es normal que intentes dos o tres revistas antes de obtener una respuesta favorable.

8. Si te gustó, continúa

Sé que solo un puñado de los médicos al final querrán dedicarse a este tema, pero si te gustó el proceso, no cejes en el empeño; puedes seguir publicando desde alguna institución educativa, o bien desde algún grupo clínico que le interese el incremento de la publicación científica en nuestro medio y que esto sea aplicado a donde realmente nos interesa, al lado del paciente.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey