LECCIONES DE LA MUERTE DE CUNA

muerte de cuna

En 1946, el Dr. Benjamin Spock publicó uno de los libros más leídos a nivel mundial referente al cuidado de los niños: Baby and Child Care. El Dr. Spock fue un reconocido pediatra norteamericano, pionero en el estudio del psicoanálisis para tratar de entender el comportamiento infantil.

En la edición de 1958 de su libro escribió: “si un lactante vomita [cuando duerme boca arriba], es más probable que se ahogue con el vómito”, refiriéndose a que los niños pequeños deberían de dormir boca abajo. Dicho libro influyó a miles de médicos y la recomendación de dormir a los niños en decúbito prono persistió hasta los años 90’s.

A principios de la década de los 70’s, existían ya un par de estudios epidemiológicos que mostraban un riesgo mayor de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en niños que dormían boca abajo. Se estima que de haberse analizado esta información en aquella época, se habrían prevenido más de 50,000 muertes en Inglaterra, Estados Unidos y Australasia. Sólo podemos imaginar cuántas muertes por este síndrome podrían haberse evitado en el resto del mundo si desde entonces hubiéramos hecho caso a esta evidencia científica.

La recomendación del Dr. Spock suena lógica. Si el bebé está boca arriba y vomita, suena lógico pensar que se podría broncoaspirar. Y estoy seguro de que las intenciones del Dr. Spock eran buenas. Sin embargo, su recomendación estaba basada en una teoría, en una percepción de lo que podría pasar, en experiencia personal.

El SMSL es un ejemplo clásico del porqué debemos basar nuestros cuidados en las evidencias generadas por la investigación. Sin darnos cuenta, y creyendo que tenemos una base lógica para recomendar algo, en ocasiones podemos causar más daño que bien. Esto no quiere decir que dejemos a un lado la experiencia, sino que es ideal fundamentar nuestros tratamientos e integrar estas pruebas a nuestra pericia clínica para garantizar el mejor cuidado posible.

Ahora sabemos que los niños que duermen en decúbito prono tienen un riesgo casi 5 veces mayor de morir por SMSL que los niños que duermen en decúbito supino: odds ratio de 4.92 (IC95% 3.62 a 6.58). Pero no fue hasta mediados de los 90’s cuando al fin se inició la campaña Back to Sleep (“De espaldas, a dormir”).

Aún así, por lo menos en nuestra cultura mexicana, existe el miedo de que si a un niño se le acuesta boca arriba se broncoaspirará. Por eso, es muy común que médicos sugieran dormirlos de lado. De nuevo, dormirlos de lado suena lógico. Y de nuevo, es una recomendación basada en nuestras percepciones personales y en una costumbre arraigada. Los niños que duermen en decúbito lateral también tienen un poco más de riesgo de SMSL que los que duermen en decúbito supino: odds ratio de 1.36 (IC95% 1.03 a 1.80).

Existen condiciones en las que tal vez el riesgo supere al beneficio, como el caso de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico severo. Pero en la mayoría, la mejor posición para dormir a los menores de 1 año es en decúbito supino.

Este año, se han publicado dos revisiones acerca del tema en las revistas American Family Physician y New England Journal of Medicine. En ambas se menciona el riesgo de dormir a los niños boca abajo Y de lado. A pesar de estas pruebas, ¿cuánto tardaremos en olvidar el miedo que, de manera no intencional, nos inculcó el Dr. Spock?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

¿PREFIERO UN DOCTOR CIENTIFICO O HUMANO?

“Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre”

– Alexis Carrel

Una de las principales razones por las que escogí estudiar medicina fue la perfecta armonía que se puede alcanzar entre la ciencia y el arte.

La ciencia como la conocemos, ya sea desde la época de Ibn al-Haytham, Abu Rayhan Biruni o Roger Bacon, empezó a existir cuando los grandes pensadores dejaron a un lado las observaciones puramente empíricas y trataron de comprobar las ideas, observaciones e hipótesis mediante un método explícito, medible y repetible (Shapin S. The Scientific Revolution 1996. Chicago Press, Ltd).

No cabe duda que la ciencia ha llevado al hombre a metas que creía inalcanzables. Si tan solo comparamos el día de hoy con hace 100 años nos daremos cuenta de la dimensión de lo que hablamos. El cuerpo humano fue uno de los primeros nichos y objetivos de los científicos. La medicina es un arte que a la vez es, inevitable y afortunadamente, una ciencia.

La mayoría de los pacientes esperan un doctor amable, sonriente y empático a sus problemas. Esto es algo que nosotros como profesores no podemos enseñar en las aulas de las escuelas de medicina o en libros de texto. Como médicos, clínicos o profesionales de la salud “expertos”, podemos sin embargo fungir como modelo a seguir; esto es algo que sí podemos (y debemos) encarar y manejar, de tal suerte que el aprendiz pueda localizar esa parte en cada uno de sus tutores que irá usando como piezas de un lego para construir su propia personalidad de profesional. Algo que muchas veces no es visible son las competencias sobre los conocimientos que un estudiante o residente debe recibir, tanto habilidades como valores que forman parte de los currículos de las escuelas de medicina y programas de posgrado (ACGME).

De nada sirve un estudiante de medicina o residente con un gran sentido del humor, alegre, jovial y empático si no tiene los conocimientos científicos, las características y habilidades propias de la ciencia, llámese de auto-aprendizaje, curiosidad, litigante, crítico, escéptico, inquisitivo que lo hará conseguir la mejor información para ayudar y salvar a su paciente. Así tampoco es útil un estudiante con un coeficiente intelectual de 130, llegando al pase de visita con el último artículo del JAMA o el LANCET, pero que no siente la más mínima empatía por su paciente o que se refiere al mismo con apodos, burlas o muchas de las conductas poco profesionales comúnmente vistas en hospitales. Para mi sorpresa y por desgracia, me di cuenta recientemente que la empatía de los jóvenes médicos se pierde aproximadamente ¡durante el tercer año de la escuela de medicina! (Hojat M, 2009)

La medicina es un arte porque cada individuo (médico) practica su profesión con ese “toque personal”, único; lo hace porque no podría hacer otra cosa en su vida que le llene tanto y que le inspire con tanta pasión.

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Esta pintura de Luke Fildes (1891) se demuestra de una forma portentosa lo que es el interés clásico por el galeno hacia sus pacientes. El doctor de esta pintura está viendo detenidamente a su paciente en espera de que “algo” ocurra… es obvio decirlo, pero en aquel entonces no había más que hacer; hoy en día, si solamente se hace esto, aunque sea con esta pasión que demuestra el doctor, se está siendo negligente.

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El otro médico puede estar inmerso en su laboratorio haciendo grandes descubrimientos, puede tener la última palabra y un inmenso conocimiento de las enfermedades y sus tratamientos, pero sin el toque humano y profesionalismo es factible que tenga poco éxito y la calidad de vida de sus pacientes disminuya. Las dos caras (pinturas) son deseables para el paciente.

La ciencia es más una actitud, es un modo de pensar (decía el famoso astrónomo y autor, Carl Sagan), es una forma de actuar. Se trata de tener la mente abierta a decir “puedo estar equivocado más veces de lo que pienso”.

Es una crítica común a la medicina alopática y mucho más con la tendencia de la medicina basada en evidencia, catalogarnos de “arrogantes”; de no creer y desacreditar a muchas ramas “naturales” de la medicina, llámense acupuntura, homeopatía, magnetismos, etc. Sin embargo un gran miedo de las medicinas alternativas y “complementarias” (tema que discutiré más a fondo en otros posts) es que si algún científico toma una de estas terapias y prueba mediante una estricta metodología que cierta sustancia “natural” funciona y salva vidas, pasará inmediatamente a las filas de la ciencia (de hecho así se han hecho los grandes descubrimientos de la ciencia, por ejemplo, muchos antibióticos, opiáceos, entre otros); desgraciadamente la mayoría de estas terapias alternativas han sido probadas ya mediante diversos estudios con rigor científico y la mayoría no han demostrado ser mejor que el placebo.

No se trata de desacreditar o acreditar a “gente”; se trata de llevar a cabo descubrimientos que mejorarán la calidad de vida de nuestros pacientes y salvarán vidas, en aras de una mejor existencia del ser humano en nuestro planeta.

El día que la medicina pierda su lado humano, ese día dejaré de ser médico.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

SINTOMAS Y GRAVEDAD EN INFLUENZA A(H1N1)

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La semana pasada aparecieron en la revista The Lancet dos correspondencias interesantes acerca de las características de la influenza A(H1N1) de origen porcino en niños. Aunque son series de casos, lo cual no representa evidencia de la más alta calidad, aportan información práctica y dan una idea superficial de la situación de esta enfermedad en los niños.

La primera correspondencia habla de las características clínicas de 78 niños diagnosticados con influenza A(H1N1) por PCR en Birmingham, Inglaterra. Algunos puntos interesantes:

  • Los signos y síntomas más comunes fueron: fiebre, tos, rinorrea y vómito, lo cual es indistinguible de otras infecciones respiratorias.
  • La mediana en la edad de los hospitalizados fue 5.7. El grupo de menores de 5 años se ha mencionado de mayor riesgo, en esta serie no se comportó así.
  • 31 de 77 niños hospitalizados tenían otra enfermedad concomitante: desde enfermedades pulmonares hasta neurológicas.
  • 6 niños necesitaron cuidados intensivos, todos tenían una enfermedad subyacente.
  • Se les manejó con oseltamivir a sólo 26 niños.
  • Mencionan presentaciones atípicas como apendicitis e invaginación intestinal, lo cual hace pensar que tenían el cuadro agudo abdominal y tal vez fueron diagnosticados con influenza incidentalmente.

En la segunda serie se narran las características de 13 pacientes que fueron hospitalizados en terapia intensiva en 4 hospitales ingleses. De interés:

  • 10 de 13 niños tenían otras enfermedades subyacentes.
  • Las edades predominantes fueron mayores de 5 años (mediana = 9 años). Se menciona que tal vez el predominio en esta edades se deba a la fase de la pandemia.
  • 8 niños se presentaron con choque.
  • 5 niños murieron, 4 de ellos tenían enfermedades concomitantes.

Los hallazgos presentados son interesantes, pero hay que tener en cuenta que las series de casos son meramente descriptivas, pueden tener un importante sesgo de selección, y no reflejan el panorama completo de la enfermedad. Hasta ahora, parece que esta influenza “nueva” es igual de letal que la “vieja”. La mortalidad global, incluyendo niños y adultos, de la influenza A(H1N1) se encuentra alrededor de 0.4 casos por millón de habitantes. Así que podemos estar tranquilos de que esta enfermedad tiene un comportamiento trivial en la mayoría de los pacientes. Sólo tenemos que tener en cuenta los factores de riesgo para gravedad ya conocidos: embarazo, obesidad, enfermedades crónicas subyacentes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANDO CON LA OTITIS MEDIA

otitis media

En una entrada previa mencionábamos que el número necesario a tratar (NNT) es una forma práctica para ilustrar qué tanto nos puede servir un tratamiento. Hoy veremos un ejemplo de su aplicación en una de las enfermedades más frecuentes en pediatría: la otitis media aguda (OMA).

El tratamiento base de la otitis media aguda, al considerarse una infección bacteriana, son los antibióticos. Desde hace algunos años, algunas guías clínicas invitan a esperar y ver la evolución (en niños mayores a 2 años) en vez de usar antimicrobianos desde el inicio. Vamos a revisar cuáles son las bases de estas recomendaciones.

¿Por qué dar antibióticos en pacientes con OMA?

1. Para reducir el dolor de oído más pronto.
Existe una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que muestra los beneficios del uso de antibióticos para reducir el dolor. A las 24 horas, los antibióticos no muestran beneficio con respecto al placebo. Entre los 2 y 7 días sí existe una reducción relativa de aproximadamente el 28%.

Traduciendo esto, se necesitaría tratar a 16 niños para que 1 dejara de tener dolor de oído más pronto. NNT = 16.

Los antibióticos son armas de dos filos, así que hay que considerar los efectos secundarios. Según dicha revisión, existe un aumento relativo de efectos adversos (como vómito, diarrea o rash) de un 37%.

Considerando esto, vemos que el beneficio de los antibióticos en cuanto al alivio del dolor es pequeño, considerando los posibles efectos adversos.

2. Para reducir complicaciones como mastoiditis y meningitis.
Este objetivo sería mucho más importante que simplemente reducir el dolor, ¿cierto? En todo caso, para el dolor tenemos a la mano los analgésicos.

Analicemos el riesgo de mastoiditis si no se les da antibióticos a los niños con otitis media. Aunque es un estudio retrospectivo, publicado en la revista Pediatrics aporta información interesante:

De 1990 al 2006 hubo 854 casos de mastoiditis en el Reino Unido. Sorprendentemente, de todos los casos sólo el 35.7% tenían antecedente de otitis media.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si se daba antibióticos fue de 1.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si no se daba antibióticos fue de 3.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
Esto significa que se necesitarían tratar a 4831 niños con otitis media, para evitar que 1 desarrollara una mastoiditis. NNT = 4831.

En 1985, una época previa a la vacuna del neumococo y en la cual apenas se iniciaba la vacunación contra H. influenzae tipo B, los holandeses comenzaron a restringir el tratamiento con antibióticos a niños con OMA, tratándolos sólo con analgésicos y gotas nasales. Me resulta increíble pensar cómo se pudo hacer eso en aquellos años, pero los resultados fueron excelentes. De casi 5000 niños de 2 a 12 años con otitis, más del 90% había mejorado a los 3 ó 4 días, ninguno desarrolló meningitis y sólo uno desarrolló una mastoiditis (el cual mejoró sin ningún problema con su tratamiento).

Analizando esto podemos ver la justificación de las nuevas guías clínicas que abogan por la individualización y la disminución del uso de antibióticos en una de las patologías más comunes en pediatría, la cual tiene un curso por lo general benigno.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LA MEDICINA Y LAS REDES SOCIALES

Redes Sociales: Linkedin
Redes Sociales: Linkedin

Recientemente, en una opinión publicada en el New England Journal of Medicine se nos relata la experiencia de un residente cuando una paciente le solicitó permiso para agregarlo a su lista de amigos en Facebook, la red social en línea más grande del mundo. El residente nos confiesa haberse cuestionado los motivos de la paciente al querer buscar una relación (en línea) fuera del ámbito profesional; así mismo nos expone algunas de las implicaciones del uso de las redes sociales en medicina al permitir a “nuestros amigos” accesar información, relatos, comentarios, fotografías y videos de eventos que van más allá de lo profesional y dan entrada a nuestra vida personal.

Como practicante de la informática en la biomedicina, me considero un promotor y entusiasta del uso de los medios electrónicos para facilitar la labor de los profesionales de la salud. En particular creo que las redes sociales ocupan un lugar importante en el desarrollo de la “red personal” en donde los usuarios (nuestros pacientes) tienen control de su información, incluyendo la relacionada a su salud. Una red social en línea permite a los miembros mantenerse en contacto con familiares, amigos y colegas proporcionando una plataforma de comunicación.

Frecuentemente escuchamos de problemas de confidencialidad, éticos y legales a los que los usuarios de redes sociales se exponen; sin embargo, en la mayoría de los casos no es la tecnología (la red social) la causante sino el usuario mismo. Como profesionales de la salud debemos estar al tanto de los beneficios que las redes sociales nos ofrecen, sin dejar de observar ciertas precauciones que pueden evitarnos los mencionados problemas. Si eres miembro de una red social o piensas serlo te recomendamos tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Escoge la red social adecauda para el propósito adecuado. Tal vez Facebook no sea la red adecuada para mantener tu información profesional, pero quizá sea el medio adecaudo para mantenerte en contacto con tus amigos. Existen redes sociales para cada propósito. Te recomiendo explorar Linkedin como una opción para mantener tu información profesional; si eres un investigador, en particular en el área biomédica inscríbete en BiomedExperts, que te permite mantener al día tu perfil como investigador y ponerte en contacto con otros investigadores en tu campo; conoce redes como Patientslikeme que permiten a los pacientes con enfermedades o síntomas en común compartir experiencias y hasta mantener un perfil de salud; finalmente puedes usar redes sociales como Facebook o MySpace para estar en contacto de manera personal con amigos y conocidos. Manten separados tus contactos de acuerdo al tipo de relación que quieres tener tal como lo harías en tus relaciones cara-a-cara.

2. Configura tu perfil de acuerdo a tus necesidades. Configurar tu perfil y tus preferencias de privacidad es quizá lo más importante por hacer cuando participas en una red social. El principio general de una red social es el de asumir que los usuarios quieren compartir toda su información con todos los participantes. Cuando creas una cuenta en una red social lo más probable es que tus preferencias permitan que tu información sea accesada por cualquier persona. Antes de comenzar a publicar tus opiniones, fotos, videos o contactar conocidos asegurate de configurar tus preferencias para que sólo quienes tú apruebes puedan tener acceso a tu información. Todas las redes sociales más populares te permiten mantener tu privacidad si así lo decides. Al igual que no permitirías que cualquier persona hojeara tus albums familiares, no permitas que cualquiera que encuentre tu perfil tenga acceso a toda tu información.

3. Piensa antes de publicar. Muchas veces pensamos que las redes sociales, por ser relaciones “virtuales”, nos dan cierto grado de anonimidad; por el contrario, la información que publicamos en estas plataformas está asociada a nosotros de una forma casi permanente y está más accessible que mucha de la información de nosotros que existe hoy en día en papel. Cada vez que publiques algo en una red social, o en el Internet de forma general, piensa en las implicaciones que pudiera tener en un futuro si familia, amigos, potenciales empleadores o colegas tienen acceso a dicha información.

4. Sé selectivo en tus contactos. La gran ventaja de una red social en línea comparada con las relaciones cara-a-cara, es el poder tener acceso a contactos que de otra forma no tendríamos. Sé selectivo al agregar contactos a tu lista de “amigos” en tu red social y de igual forma sé selectivo al solicitar ser parte de la red social de alguien más.

5. Mantén al día tu información. Muchas agencias de reclutamiento hoy en día, y de igual forma empleadores en general, están adoptando la práctica de buscar o corroborar información de posibles empleados mediante sus perfiles en redes sociales. Asegúrate de que tu perfil esté al día y que sea adecuado para el propósito de la red social.

Adol Esquivel
Investigador en Informática en Biomedicina
www.informaticsinbiomedicine.com