QUE TIENEN EN COMUN LOS MEDICOS Y LOS DETECTIVES?

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El inspector Gregory, de Scottland Yard, entrevista a Sherlock Holmes, quien intenta hallar un caballo de carrera desaparecido, llamado “Silver Blaze”, y al mismo tiempo identificar al asesino de John Straker, el entrenador de Silver Blaze, quien fue hallado muerto en el establo de un golpe a la cabeza.

– ¿Hay algo que yo deba notar o algo que deba llamar mi atención en este caso? –pregunta el inspector a Holmes.

– Sí – contesta Holmes- el punto interesante aquí es el perro guardián del establo.

– Pero –replica el inspector-  el perro no hizo nada durante la noche.

– Precisamente, ése es el punto interesante…

El perro “vigía” del establo no había hecho ruido alguno porque fue el mismo entrenador de Silver Blaze (y a la vez dueño del perro) quien intentó robarse al caballo. Silver Blaze fue quien accidentalmente (de un susto) mató a su entrenador cuando este trataba de herirlo para que perdiera la carrera del día siguiente. El perro no ladró porque reconoció a su amo.

Holmes, al final alaba la pericia del inspector Gregory al ayudarle a resolver el caso; “la única pena” dice Holmes “es que le falta imaginación”.

El clínico, como Sherlock, debe saber reconocer los recovecos de una historia clínica, basada en una adecuada reunión de datos, saber identificar lo presente, pero también lo ausente, inconsistencias, claves diagnósticas, probabilidades y previene cambios en el futuro.

Los médicos, como los detectives comparten ciertas características, por ejemplo:

  • Comparten el método científico desde el siglo 19
  • Empezaron en sociedades de clase media a media alta
  • Tienen fe en la lógica
  • Tienen patrones de trabajo similares
  • Habilidad para la “observación”
  • Habilidad para la “inducción”, “deducción” y “abstracción”
  • Conocimiento universal (no solo en su área de especialidad, sino en todo tipo de conocimiento que abarca ciencias, arte e historia)
  • Habilidad para reconstruir perfiles sociales y psicológicos
  • Habilidad para detectar inconsistencias

El mismo creador de Sherlock, Sir Arthur Conan Doyle, era médico (así como Wattson); de hecho, la creación de Sherlock la basó en los métodos utilizados por su mentor, el Dr. Joseph Bell (mejor conocido por describir la parálisis facial que lleva su nombre) (Leibow 1982)

El razonamiento clínico y el diagnóstico, errores comunes

La inferencia en medicina consiste en una evaluación o proceso que realiza la mente entre conceptos que, al interactuar, muestran sus propiedades de forma discreta. Para esto se utiliza la abstracción. En pocas palabras es sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa. Holmes, como todos los clínicos, utiliza la abstracción (una mezcla de inducción y deducción) para generar hipótesis y después comprobarlas con evidencias.

Juan está mirando a Ana, pero Ana está mirando a Jorge. Juan está casado, pero Jorge, no. Pregunta: ¿Está una persona casada mirando a una persona soltera?

A) Sí
B) No
C) No se puede saber

La respuesta correcta es “A” ¿Por qué?

Un error común en el análisis de la evidencia es que no vemos las posibilidades por completo y nos vamos a lo más rápido y fácil, muchas veces sin pensarlo. La mayoría de las personas que contestan a esta pregunta escogen, en primera instancia, la letra C

A esto, el doctor Stanovich, en un reciente artículo publicado en Scientific American (Stanovich 2009), le llama “dis-raciocinio”  (en inglés, dysrationalia), es decir, a la ocurrencia de muchas personas (todos con IQ alto o normal) de dejar pasar información importante y que muchas veces nos vamos por lo más rápido y fácil.

Pongamos otro ejemplo (trate de contestar sin leer la respuesta):

Un bate y una pelota de beisbol cuestan en total $1.10 dólares, el bate cuesta $1.00 dólar MÁS que la pelota. ¿Cuánto cuesta la pelota?

A) 0.20 (veinte centavos)
B) 0.10 (diez centavos)
C) 0.05 (cinco centavos)

La respuesta correcta es C, cinco centavos. Si bien la mayoría se iría primero por la opción B, si lo piensan dos veces esto es imposible, ya que si la pelota costara 10 centavos, el bate tendría que costar 1 dólar más, es decir, 1.10, por lo que la suma (0.10 +1.10) daría 1.20 dólares.

Según el Dr. Stanovich, esto está costando millones de dólares en mercados y negocios, y sospecha que muchos clínicos toman decisiones en base a este disraciocinio y en consecuencia cirugías innecesarias, tratamientos absurdos o “quackery”.

Raro, pero hace más de un siglo, el mismo Sherlock hablaba de algo parecido, si bien, NUNCA dijo “elemental, mi querido Watson”, si decía lo siguiente:

  • Ves, pero no observas
  • Ya conoces mis métodos, están basados en observar los pequeños detalles.
  • Nunca confíes en impresiones generales, mi amigo, concéntrate en los detalles.
  • Es un error hacer teorías antes de tener datos.
  • Los insensatos cambian los hechos para encajar en sus teorías, en lugar de buscar teorías que encajen en sus datos.
  • El mundo está lleno de cosas obvias que nadie observa ni por casualidad.

El clínico diagnostica de muchas formas utilizando distintas estrategias dependiendo del caso. En muchas ocasiones utiliza un método automático o no-analítico de reconocimiento de patrones visuales, es decir, lo que llamamos en México, diagnóstico “de camión” o “spot diagnosis”. Por ejemplo, un oftalmólogo que ve un desprendimiento de retina, un pediatra que aprecia una varicela florida, un genetista que ve a un paciente con síndrome Down, o un dermatólogo que ve una placa de psoriasis. Estos diagnósticos son hechos a la vista y sin análisis consciente de las hipótesis. La segunda gran estrategia es el análisis hipotético-deductor, que utiliza generación de hipótesis y las descarta conforme avanza en el proceso diagnóstico (Elstein 2002)

Recientemente, Carl Heneghan y cols. de la Universidad de Oxford, describieron los estadios del proceso diagnóstico, en un ejercicio que él y su equipo hicieron en varios clínicos; estos son tres y se aprecian en la siguiente figura (Heneghan 2009)

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No todos son utilizados en cada ocasión que vemos un paciente, y no todas las estrategias son correctas (de hecho, no existe una que sea “la correcta”). En el proceso diagnóstico es donde más se aplica la individualidad de la evidencia a cada paciente en particular.

En siguientes posts hablaremos de cada una de estas estrategias y cómo sacar el máximo provecho de cada una, así como una descripción de cómo llegamos a diagnósticos cuando se trata de casos complejos.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

Referencias

  • Leibow 1982: Leibow E. Dr Joe Bell: Model for Sherlock Holmes. Bowling Green, Ohio: Bowling Green University Popular Press,1982
  • Stanovich 2009: Keith E. Stanovich, “Rational and Irrational Thought: The Thinking That IQ Tests Miss,” Scientific American, November/December 2009, pp. 35-36.
  • Elstein 2002: Elstein AS, Schwartz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):729-32.

EL DOCTOR NO LE PONE ALCOHOL AL OMBLIGO!

ombligoAl momento de dar de alta a la orgullosa mamá con su recién nacido:
Mamá: «¿Cómo le limpio el ombligo?»
Pediatra: «Puedes hacerlo con un aplicador limpio de algodón y dejar que seque. Puedes usar agua y jabón»
Mamá: «¿y le pongo alcohol?»
Pediatra: «no es necesario»
Mamá intrigada: «¿en verdad?, ¿ni mertiolate ni nada?»
Pediatra: «de verdad, no es necesario. Sólo mantenlo limpio y seco»

¡Blasfemia! Imagínenlo. Años y años recomendando que se le ponga alcohol o algún antiséptico al muñón umbilical y salen con esto. De ser así, el doctor tendrá que pasar un bueeen rato explicando que realmente no es necesario.

Recuerdo cuando me topé con este artículo del American Family Physician hace unos 3 años. El artículo se acompaña de su panfleto informativo para el paciente. Su recomendación al familiar dice así: «No ponga alcohol en el cordón de su bebé. El cordón se secará y se caerá por sí solo dentro de las próximas 2 semanas».

La guía clínica de NICE dice así:»Debe recomendarse a los padres mantener el cordón limpio y seco, y que no se usen antisépticos de rutina».

Inclusive el texto para pacientes de eMedicine menciona que probablemente el pediatra recomendará que se limpie con alcohol el área unas 2-3 veces al día, pero que «algunas investigaciones» sugieren que el cordón se desprenderá más rápido si se deja en paz.

Finalmente tenemos una revisión Cochrane. Los autores incluyen 21 estudios, con un total de 8959 niños, la mayoría hechos en países desarrollados. Los resultados sugieren que da igual si se les pone antisépticos/antibióticos, si sólo se les limpia y seca, o si se les pone un placebo. ¿Sería igual en los países subdesarrollados? No sabemos, pero se me antoja pensar que sí.

Cuando tenemos frente a nosotros situaciones tan comunes como el cuidado del cordón umbilical del recién nacido, es difícil detenernos por un segundo y pensar ¿estará bien lo que siempre he recomendado? Si lo hacemos, y buscamos la evidencia, nos sorprenderemos de lo cambiante que es la medicina y tomaremos mejores decisiones para nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LAS VACUNAS LLEGARON YA…

JERINGAS…y llegaron bailando el chachachá…

La Secretaría de Salud notificó ayer que habían llegado las primeras 650,000 dosis de vacuna contra el virus de la influenza A(H1N1) y que se planea usarlas en los grupos de riesgo (personal de salud, mujeres embarazadas y enfermos crónicos).

Con esto, vale la pena revisar los reportes de seguridad hasta el momento. La OMS estima que hasta el momento se han vacunado aproximadamente 65 millones de personas:

Efectos secundarios: los más frecuentes, como era de esperarse, son enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Con menor frecuencia se presenta fiebre, cefalea y dolores musculares, síntomas que se resuelven de manera espontánea en menos de 48 horas.

También se han observado diferentes reacciones alérgicas que, según reporta la OMS, están dentro del rango esperado para una vacuna. Vale la pena mencionar en este punto el lote de 170,000 vacunas que ha sido detenido en Canadá porque varias personas tuvieron reacciones anafilácticas.

Síndrome de Guillain-Barre. Hasta el momento, menos de 10 casos han sido reportados en personas vacunadas, lo cual corresponde a la prevalencia normal de la enfermedad y no se han asociado a la vacuna. Aún así, la OMS sugiere seguir pendientes y reportar casos sospechosos. Reportes como éste sólo sirven para alarmar a la gente.

Muertes. De nuevo, ha habido algunas muertes en personas vacunadas pero ninguna ha sido asociada a la vacuna.

El número de casos de influenza A(H1N1) ha aumentado en las últimas semanas y se ha reflejado de manera local. El aumento en el número de pacientes también provoca un aumento en el número de hospitalizaciones, pero hay que seguir teniendo en mente que la gran mayoría de los casos son leves (y manejados en casa con sintomáticos) y que la gran mayoría de los hospitalizados se recuperan sin problema.

Nuestra única arma médica en el tratamiento es el famoso oseltamivir, que como sabemos no es la panacea. Además, ya aparecieron mutaciones nuevas e importantes (aunque aún aisladas) en el virus y también ya se comprobaron los primeros contagios entre pacientes de virus resistente al antiviral.

Así que, probablemente la mejor opción para el control de esta epidemia sea la vacunación. Hasta el momento, los reportes de eficacia de la vacuna son buenos, y los reportes de seguridad alentadores. Definitivamente habrá que seguir pendientes, monitorizando los posibles efectos secundarios, pero en este momento yo prefiero vacunar (y vacunarme) en vez de ponerme en el plan de «la pandemia está sobreestimada y la vacuna tiene más riesgos que beneficios».

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DIAGNOSTICOS USANDO EL TELEFONO

El uso de teléfonos «inteligentes», los llamados smartphones, se incrementa cada vez más en medicina. Los radiolocalizadores están siendo reemplazados por estos teléfonos (BBC). Incluso ya hay hospitales que compran smartphones para sus médicos de base y los obligan a usarlos (Amednews).

La utilidad de estos teléfonos se entiende fácil. Su conectividad a internet hace de ellos una herramienta óptima para el acceso (en cualquier lugar) a información médica actual y relevante. Pero igual de interesantes son las aplicaciones médicas que existen. Estos «programas» van desde las más esenciales referencias médicas y calculadoras clínicas hasta las más absurdas pruebas diagnósticas. En lo personal, yo uso el iPhone, y quiero compartirles algunas de estas «pruebas diagnósticas» con las que me he topado últimamente.

iStethoscope. Esta aplicación graba los ruidos cardiacos y luego los grafica en un bonito fonocardiograma. Novedoso sí, útil probablemente no. Por lo menos el autor aclara las limitaciones de su programa.

Audiometry. Como su nombre lo indica, usando los audífonos del iPhone, la aplicación va generando sonidos a diferentes frecuencias e intensidades.

Eyephone. Un estuche de herramientas para pruebas oftalmológicas, incluyendo una tarjeta virtual de Snellen para agudeza visual.

Crytranslator. ¿No sabes por qué llora tu bebé? Esta aplicación es para ti. Con tu iPhone podrás identificar 5 tipos de llantos y diagnosticar la necesidad del niño (hambre, sueño, estrés, enfado, aburrimiento). Tan absurdo que me gusta. Hasta tiene su soporte bibliográfico. Ya no se necesita ser buenos padres, sólo se requiere un smartphone.

Finalmente, vale la pena mencionar un proyecto de STAR Analytical Services y financiado por Bill Gates el cual grabará en tu teléfono la tos de un paciente e identificará la causa y el diagnóstico (supuestamente). ¿Les gustaría que les tosieran y les llenaran de gérmenes sus iPhones?

Tal vez nos desviamos de la verdadera utilidad de estos teléfonos «inteligentes». Sin lugar a dudas, pueden ser herramientas muy útiles para el clínico. De las pseudopruebas diagnósticas que ofrecen, da curiosidad saber qué tan buenas serían en verdaderos estudios clínicos comparándolos contra pruebas diagnósticas de referencia.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LIDERES EN EL CINE (Y EN MEDICINA)

cineMuchos se preguntan ¿cuáles son las cualidades que debe tener un líder? ¿Qué es lo que hace a un líder? o ¿se nace siendo líder?

¿Qué contestarías a esta pregunta?

El profesional de la salud tiene vidas en sus manos, y muchas otras carreras de igual forma requieren de una cadena de mando, especialmente en los hospitales, sistemas médicos o áreas de emergencia y cuidados intensivos. Muy similar a lo que ocurre en las fuerzas castrenses, el médico desde su inicio se enfrenta a jerarquías que obedecer. El interno de pregrado (como el eslabón más bajo) recibe órdenes de su residente de primer año quien a su vez recibe órdenes de su residente superior y este de su médico adscrito y así podemos escalar hasta el director del hospital o el secretario de salud.

Idealmente esta cadena de mando existe con el único objetivo de que las cosas funcionen y se salven vidas. Por desgracia no siempre un buen líder encabeza esta cadena y nosotros como médicos podemos enfrentarnos a situaciones difíciles al considerar que un mal liderazgo nos acecha. Más aún, debe todo profesional de la salud tratar de enseñar y fungir como un líder para pupilos y pacientes. Tanto en la academia, como en la atención clínica.

He querido repasar algunos ejemplos que aplicarían a medicina haciendo una analogía con personajes de películas. Sé que suena fantasioso, pero existen ejemplos que podemos acopiar y analizar sus cualidades; lo que nos gustaría ver en uno de nuestros líderes, en nosotros mismos o en nuestros alumnos.

¿Cómo los escogí? Siguiendo las características de los líderes descritas por Bill George, CEO de Medtronic y otros autores expertos en el tema. De acuerdo a todos ellos, una de las características más importantes es “ser tú mismo”. Esta y otras características citadas son:

  • Autenticidad; el líder es auténtico en el sentido de que no miente si te dice que lo que hace, lo hace realmente por “amor al arte”, más que para ganar fama o dinero.
  • Empatizan: un buen general no le pide a un soldado algo que él no hubiese hecho cuando era soldado.
  • Pasión por lo que hacen. Los mueve y orienta su pasión. Es innegable la forma en que disfrutan su trabajo y podrían hacerlo por toda la vida.
  • Darle poder a su gente; anteponen su deseo que la población que los sigue, reciba los beneficios/objetivos finales, más que para ellos mismos; es decir, dejan a un lado sentimientos infantiles de “¿y yo qué gano?”; son, como mencionó J.F. Kennedy, los que preguntan qué pueden hacer por su país, más que pedir que les resuelvan sus problemas.
  • Reconocen sus limitaciones y errores: les duele en el alma, pero trabajan al máximo para mejorar; saben detenerse, observar el entorno y meditar sistemáticamente dónde estuvo el error y no se rinden.
  • Tiene un propósito que los guía, tienen claro dónde están y adónde van, por eso la gente los sigue.
  • Autodesarrollo y auto-aprendizaje. Un auténtico líder se dedica (por su propia pasión) durante toda su vida a su crecimiento personal, con dedicación, en lo que ellos creen.

Algunos ejemplos de la farándula cinematográfica

  1. Maximus Decimus Meridius – Gladiator: estaba al lado del soldado, hombro con hombro en cada batalla; los mismos sub-alternos le sonreían y ensangrentados se erguían orgullosos para mostrarle que estaban con él; sabían que él también había luchado a su lado. Un residente no necesita ser musculoso o manejar una espada para lograr el respeto y admiración de sus estudiantes o incluso sus superiores. La analogía sería (les digo a los muchachos) que sustituya los músculos y la espada por el conocimiento, el trabajo hombro con hombro, apoyo, decisiones inteligentes en busca de un objetivo común (salvar vidas y proveer confort). Un subordinado (estudiante, residente) te seguirá más por el respeto, que por el miedo; no es necesario tener músculos, dinero, o grandes posesiones.
  2. William Wallace – Braveheart: Las principales cualides de William eran su pasión y desinterés. No buscó poder o fama. No se vendía tampoco a las ofertas personales del rey, siguiendo sus principios.
  3. Leonidas -300: No, no mires tu abdomen en busca de músculos y piernas depiladas que se explayan en la película. Será muy decepcionante tal vez =). La cualidad de Leónidas era su determinación sin rendirse a pesar de tener todo en su contra. Supo aprovechar un pequeño espacio dónde pelear. Desobedeció las leyes que le prohibían enfrentarse a los persas. No quiero decir que romper las leyes sea algo bueno o digno; sino que el líder se pregunta si ¿estará haciendo las cosas de forma correcta, o estará haciendo lo correcto?, (en inglés “managers do things right, leaders do the right thing”).
  4. Oskar Schindler – Schindler’s list: Conectamos con el anterior ejemplo (raro, lo sé) en cuanto a hacer lo correcto. En la Alemania nazi, Hitler nunca hizo nada fuera de la ley, pero era obvio que lo que hacía estaba mal (al menos para cualquiera de nosotros). Si te encontraras en los años 60’s en EEUU, y marcharas a favor de los derechos civiles de los negros, también estabas en contra de la “ley” en aquel entonces. A lo que me refiero es a tener siempre la mente abierta y hacernos la pregunta que manejé en el punto 3, al final.
  5. Harry Potter – Harry Potter and the Order of the Phoenix: Me gusta este ejemplo, específicamente al hablar de academia; me gusta mucho y pocos notan la analogía, pero Harry sería un ejemplo de alumno que me gustaría tener; y muchos fanáticos de la saga dirían que la mejor estudiante es Hermione, por aplicada y sabionda, pero en realidad prefiero a Harry por lo siguiente (si no vieron la película, réntenla, vale la pena): en el momento en que Dolores Umbridge toma posesión de la escuela de magia Hogwarts, se decreta que no enseñarán más una materia de protección contra las magias oscuras; muchos residentes o estudiantes estarían felices al conocer que no tendrán clase, o algunos se molestarán pero lo más que harán será refunfuñar y después se resignarán. Harry y compañeros nunca vieron eso como alternativa viable, no aceptaban el NO aprender. Lo que hicieron fue comenzar el auto-aprendizaje, tomando el liderazgo y experiencia previa de Harry, quien hizo muy bien su papel, enseñando a sus “pupilos” con empatía, sencillez, paciencia y ejemplo, felicitándolos y alentándolos cuando era necesario.
  6. Jon Keating – Dead Poets Society: me gusta el ejemplo porque el profesor emprendió novedades y sistemas de enseñanza completamente distintos a lo que era usanza en esos días. Se las ingeniaba para abrir las mentes de sus alumnos, los sacaba al patio, hacía ejercicios raros para ver las cosas de forma distinta. A pesar de las adversidades, él sabía y confiaba en sus métodos. Creo que el mensaje más importante es que no tenía miedo a intentar cosas nuevas en el campo de la enseñanza.
  7. Dewey Finn – The School of Rock: a muchos no les gusta esta película (por el actor principal) pero aunque a mí tampoco me cae muy bien Jack Black, el director logra transmitir la pasión del profesor por el rock, más aún, encuentra que su pasión lo guía a hacerlo con entusiasmo, y contagia a sus alumnos con el mismo, organizándolos y encontrando lo mejor de cada uno.

Sé que se me pasan muchas otras películas favoritas y personajes (mándenme sus ejemplos y opiniones).

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net