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EL COLMO: COCA-COLA PARA LA OBESIDAD

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Las compañías pro-obesidad (alimentos y bebidas chatarra) ya no saben ni qué inventar para vender sus productos. Ahora resulta que se están dirigiendo a los médicos con una bien presentada monografía titulada «COCA-COLA y la alimentación del niño», como verán en la foto. El contenido es esperado: justificaciones, pretextos y «pruebas» para convencer que los refrescos pueden, y deben (según ellos), ser parte de la alimentación en los niños.

La primera parte habla un poco de los requerimientos nutricios de los niños y dice así:

«los niños deben consumir de 4 a 5 vasos diarios de bebidas, incluida el agua purificada, jugos, bebidas con jugo, refrescos, leche, etc., como parte de una dieta correcta y manteniendo un estilo de vida saludable. De acuerdo con una amplia revisión de estudios del Instituto de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, todas las bebidas, contribuyen a la hidratación, incluidas las que contienen cafeína».

Esa «amplia revisión» puede consultarse aquí. ¿Qué dice? «Aproximadamente el 80% de la ingesta de agua total proviene de bebidas y agua. Aunque ha sido demostrado en algunos estudios que el consumo de bebidas que contienen cafeína y alcohol tienen efectos diuréticos, la información disponible indica que estos podrían ser transitorios por naturaleza, y que esas bebidas contribuyen a la ingesta total de agua». (Traducción de un servidor).

A ver si entiendo. Entonces, como contribuyen a la hidratación, hay que recomendarlas a los niños. Digo, se puede interpretar como sea esta revisión.

Continuemos. En las siguientes dos páginas se grafica el aumento de obesidad de 1999 al 2006. Se menciona que México ocupa el número 13 en prevalencia de obesidad infantil (yo pensé que andábamos en segundo lugar, ¡qué bien!, se ve mejor el lugar que nos pone esta monografía).

La siguiente página dice así:

«El problema del sobrepeso y la obesidad infantil es multifactorial, ningún alimento o bebida por sí solos, son responsables de este problema [a]. En el caso de los refrescos, datos de la Asociación Nacional de Productores de Refrescos y Aguas Carbonatadas, A.C. (ANPRAC) [b] indican que el consumo per cápita de refrescos creció el 12% entre 1990 y 2006, mientras que en el periodo 1999-2006 [c], el sobrepeso y la obesidad en escolares aumentaron en 43%, por lo que no hay evidencia estadística que relacione al consumo de refrescos como causante único de sobrepeso y obesidad [d]«.

[a] ¡Eureka!
[b] ¿Ustedes creen que esta organización tenga un conflicto de intereses al realizar sus estadísticas?
[c] Noten cómo comparan dos periodos distintos: 1990-2006, 16 años, -vs- 1999-2006, 7 años.
[d] ¿A poco para existir evidencia estadística, de que la culpa la tienen los refrescos, los porcentajes tendrían que ser iguales? No sabía que esto era directamente proporcional y que no se tenían que tomar en cuenta otras variables.

Luego se habla de que los endulcorantes son seguros en los niños. Pero lo mejor es el razonamiento de porqué usar COCA-COLA ZERO y COCA-COLA LIGHT para el control de peso:

«Diferentes estudios han mostrado que los endulcorantes bajos en calorías pueden ser usados para lograr la reducción de la ingestión de calorías y, dentro de un estilo de vida saludable, ayudar a la disminución de peso. El nulo contenido de calorías en refrescos como COCA-COLA LIGHT y COCA-COLA ZERO, puede ser un instrumento útil para el control y mantenimiento del peso en los niños, en particular, pueden ayudar a los niños con sobrepeso u obesidad y a quienes viven con diabetes (en quienes es conveniente evitar las bebidas regulares azucaradas) a lograr un balance en su alimentación sin privarse de bebidas con sabor dulce».

Esta parte está respaldada por 8 referencias. En ellas se incluye un ensayo clínico sin ocultación de la secuencia de aleatorización, algunas revisiones narrativas y estudios pilotos. Y obviamente, ningún estudio realizado en niños.

Y al final, ponen algunas viñetas interesantes. Una de ellas dice:

«Un vaso de COCA-COLA regular aporta un número semejante de calorías que un vaso de limonada o agua de frutas hechos en casa».

¿Están sugiriendo que engorda lo mismo y por lo tanto, que mejor tomen COCA-COLA? Se me antoja pensar que las bebidas naturales de frutas tienen un poquito (o un mucho) de mejor valor nutricional, lo cual es mucho más relevante que simplemente contar calorías.

Señores de The COCA-COLA Company, preferiría que se dedicaran a hacer comerciales bonitos para persuadirnos de tomar una bebida sabrosa y no tratar de usar «ciencia» para convencer a los médicos o al público en general de los «beneficios» de sus bebidas chatarra.

Ojalá y pronto se apruebe en todo el mundo el impuesto a este tipo de alimentos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

REVISIONES NARRATIVAS Y EVIDENCIA

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Un artículo sobre otitis media de la revista Pediatrics in Review comienza con un pasaje histórico muy interesante:

“In uncomplicated cases the patient should be kept quiet in the house, while in severe cases he should be put to bed and given a light diet. . . . The author formerly used the artificial leech with satisfactory results in many cases, especially those of a mild type, and still feels that in certain instances it can be used to advantage. The artificial leech is much to be preferred to the natural one, for the following reasons: 1. The scarificator and cupping-glass are always at hand, while natural leeches are frequently very difficult to obtain, especially at night. 2. Leeches are very repulsive and disagreeable to most patients, and especially to children. 3. After the artificial leech has been removed, the bleeding ceases at once, while with the natural leech it is often difficult to control the hemorrhage. . . . In the case of children, hot water instilled into the ear often affords great relief.»

El texto proviene del Manual de Otología de 1918. Tiempos aquellos. Imaginen tratar una otitis media con una sanguijuela. Al menos instilar agua caliente al oído no se oye tan repulsivo.

Después del pasaje, los autores hacen una semblanza de cómo ha avanzado el tratamiento de la otitis media y de la controversia actual acerca de dar o no antibióticos en pacientes seleccionados.

Siempre me ha gustado el Pediatrics in Review. Lo considero mi libro de texto: publica revisiones narrativas, concisas, de los temas más frecuentes en pediatría. Es cierto que este tipo de revisiones son equivalentes a la opinión de un autor, pero son un buen repaso para información básica (background information).

El año pasado, la revista comenzó a publicar un artículo mensual acerca de medicina basada en evidencias y metodología de la investigación. La sección se titula Research and Statistics. Son artículos de dos o tres páginas muy entendibles para cualquiera. Por lo general, inician con casos clínicos comunes. Después se describen aspectos básicos de investigación y finalmente su aplicación al caso clínico.

Esto parece ser un primer paso para acercar al lector de la revista (al clínico) a estos temas. De igual manera, en los artículos de revisión están colocando una caja de «Sumario» al final donde puntualizan recomendaciones o conclusiones. Lo curioso es que estas recomendaciones comienzan con «basado en fuerte evidencia…» o «basado en alguna evidencia…», sin ningún sistema de gradación explícito. ¿Qué significa «alguna» evidencia? Sólo los autores lo saben. (Tal vez valga la pena platicar un poco sobre niveles de evidencia y grados de recomendación, pero lo dejaremos para otra entrada)

El American Family Physician (otra revista recomendable) utiliza el SORT para dar recomendaciones. Esto hace sus revisiones más transparentes. Y más a favor, todos los artículos de más de un año de haberse publicado son gratis en texto completo. En cambio, todo el Pediatrics in Review es de paga.

Aún con los detalles mencionados, considero que estas publicaciones, y los libros electrónicos como el eMedicine, son fuentes excelentes de conocimiento básico.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

NO OLVIDEMOS SER EMPATICOS

Educación Médica 4 Comentarios

Hoy escuché a un residente enlistar las malformaciones congénitas de un niño que llegó al hospital. Al hacerlo, el resto de los residentes se rieron. Tal vez de lo que se reían era de la manera como lo expresó el residente. O simplemente era una manera de decir «es el colmo». De hecho, estoy seguro que no lo hicieron con malas intenciones. Simplemente no estaban pensando en el niño, ni en sus padres. Como quiera que haya sido, me dejó reflexionando acerca de la empatía.

¿El famoso «humor entre médicos» está mal? Es un humor negro que pocas veces será entendido por un paciente enfermo. Pero también es una manera de desahogarse para el médico estresado. Aquí aplica «quien esté libre de pecado que lance la primera piedra». Por supuesto que yo no puedo lanzarla.

Este tipo de aspectos humanísticos casi no se enseñan en la escuela de medicina. Me atrevería a decir que se menosprecian. La realidad es que siempre deben estar presentes y reforzarse en cada oportunidad posible: en el pase de visita, en la consulta, en la entrega de guardia.

Existe un vínculo directo entre la empatía y los resultados clínicos. La buena comunicación y una fuerte relación médico-paciente  tendrán un efecto positivo en los resultados. Los pacientes confiarán en su médico y tendrán un mejor apego al tratamiento y a todas sus recomendaciones. Como lo menciona Haslam N en su excelente editorial, empatía significa ser capaces de tomar las perspectivas de nuestros pacientes, ser sensibles de sus experiencias e involucrarse con ellos con compasión.

¿Qué tan empáticos somos? Muy poco, al parecer. En un estudio realizado por Morse DS, et al, se evaluaron las consultas de pacientes con cáncer de pulmón con sus oncólogos y cirujanos. En ellas, se identificaron 384 oportunidades en las cuales los médicos pudieron haber mostrado empatía. El resultado: sólo en el 10% lo hicieron.

La empatía puede evaluarse y puede fomentarse. En cuanto a técnicas docentes, al parecer los talleres de habilidades de comunicación tienen el mayor impacto en los alumnos. Y en cuanto al trabajo diario, el estrés y el síndrome de desgaste (burnout) pueden disminuir la empatía. La rutina y el exceso de trabajo definitivamente nos hacen perder sensibilidad. Entonces podemos pensar en estrategias para mantener nuestra salud y equilibrio mental mientras trabajamos.

No dejemos a un lado el aspecto humano de nuestro quehacer diario.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

MUERTE DE CUNA O BRONCOASPIRACION

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En una entrada previa discutimos acerca de la muerte de cuna y el riesgo de dormir a los niños boca abajo o de lado. Ahora retomamos el tema haciéndonos preguntas acerca de la famosa «broncoaspiración».

Es mi impresión muy personal, pero siento que la muerte de cuna está sub-diagnosticada en México. Existen fallecimientos en niños previamente sanos, sin enfermedad grave por reflujo gastroesofágico, retraso mental o algún predisponente, que mueren de manera súbita y que se les diagnostica como «broncoaspiración», sin autopsia, sin pruebas. Sólo la asociación de que encontraron al niño con algo de saliva o vómito en la boca. ¿Ésa fue la causa o sólo son hallazgos de un evento terminal o post mortem?

Sólo vean esta noticia: «La causa del deceso del infante según se informó fue un ataque de broncoaspiración fulminante». Desconozco lo que pasó en ese caso, pero podemos ver en la nota que se trataba de un niño 4 meses, de madre adolescente, y que asocian la muerte a las temperaturas bajas (¿estaba arropado el niño?, ¿cómo estaba dormido?, ¿estaba enfermo antes?). No hay manera de saberlo. Pero la redacción de la noticia asusta. ¡Broncoaspiración fulminante! Cualquier padre verá esto y pensará que no volverá a dormir a su hijo boca arriba. Y en lo poco se que lee, se ven al menos 2 factores de riesgo para muerte de cuna.

La recomendación para dormir a los niños boca arriba por parte de la AAP se dio en 1992. Y la campaña Back to Sleep («de espaldas a dormir») inició en 1994. Si dormir a los niños boca arriba aumentara el riesgo de muerte por broncoaspiración, entonces éstas deberían haber aumentado en años posteriores. Pero esto no sucedió, como lo podemos ver en el artículo que Malloy HM publicó hace ya varios años.

De igual manera, Krous HF hace un análisis en el 2007 acerca de la relación entre broncoaspiración y muerte de cuna, y concluye que hasta en el 14% de los niños con síndrome de muerte súbita infantil se puede encontrar contenido gástrico en pulmones, sin que esto sea la causa del fallecimiento. Estos hallazgos pueden representar un evento terminal, y no están relacionados a la posición al dormir.

Entonces, tenemos un círculo vicioso: costumbre arraigada de dormir a los niños de lado o boca abajo por el miedo a la broncoaspiración >> noticias alarmistas de niños fallecidos por broncoaspiraciones no comprobadas >> más miedo y más arraigo a la costumbre… y mientras tanto, seguimos sin estadísticas fiables de la muerte de cuna en nuestro país, y sin poder concientizar ni comunicar los factores de riesgo a las familias.

En fin, es sólo mi punto de vista. Aquí los dejo con mi presentación:

Muerte de Cuna

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa