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SESGOS POR CAMBIAR LOS DESENLACES

¿Qué es mejor que 1 estudio? Varios estudios.

Si tan sólo fuera así de fácil.

Las revisiones sistemáticas, a diferencia de las narrativas, intentan buscar por cielo, mar y tierra, todos los estudios realizados acerca de una pregunta específica y muy bien definida. En todas las revisiones sistemáticas se puede identificar la pregunta en formato PICO. Por ejemplo:

  • P. Población/problema: «en pacientes con la enfermedad X…»
  • I. Intervención/exposición: «…el uso de el medicamento A…»
  • C. Comparación: «…comparado con placebo…»
  • O. Outome: «…disminuye la mortalidad»

La «O» es difícil de traducir pero representa los resultados o desenlaces que se están tratando de evaluar.

Si una revisión está bien hecha, es una de las mejores herramientas que tenemos para la toma de decisiones en medicina. Sin embargo, como todo, las revisiones también pueden contener sesgos.

Es fácil entender que si una revisión sistemática incluye sólo artículos de baja calidad, entonces sus conclusiones serán poco válidas (basura entra, basura sale). O si la revisión incluye sólo estudios con resultados positivos (posible sesgo de publicación), los resultados pudieran ser engañosos.

El recién publicado artículo de Kirkham explora otro problema: el sesgo por modificar la «O» después de haber realizado el protocolo o de haber visto los resultados de los estudios individuales. Esto puede provocar sesgos porque aumenta la posibilidad de que se hagan análisis no previstos o post hoc.

Kirkham y colaboradores encontraron que hasta una quinta parte (64/288) de las revisiones de 3 ediciones consecutivas de la biblioteca Cochrane tenían discrepancias entre los desenlaces mencionados en los protocolos y la revisión final. Y también notaron que, por lo general, los autores no reportan las razones por las que se hicieron los cambios.

Al final, éste es otro punto que debemos considerar al realizar una lectura crítica de una revisión sistemática.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LAVADOS NASALES PARA EL RESFRIADO

La Biblioteca Cochrane acaba de publicar una revisión sistemática sobre los lavados nasales en infecciones respiratorias altas. Desde que leí el título me pareció interesante porque he escuchado opiniones totalmente encontradas al respecto. Algunos médicos los recomiendan de rutina, mientras que a otros les parece una tortura irrigar la nariz.

La mayoría de los resultados no demuestra beneficios de la irrigación con solución salina. Se detectaron mínimos beneficios en los pacientes adultos (reducción de 0.3 días de síntomas y menor tiempo fuera del trabajo). Pero se menciona que el 40% de los bebés no toleran las gotas nasales (yo diría que son menos los que las toleran).

Lo decepcionante no es precisamente que no sirva este tratamiento, sino que faltan muchos estudios para saber su verdadera eficacia. Los autores concluyen que los ensayos eran muy pequeños y con un gran riesgo de sesgos. Ahora que lo pienso, la mayoría de las revisiones que he leído acerca de tratamientos para condiciones benignas como las infecciones respiratorias altas (jarabes para la tos, mucolíticos, antihistamínicos para el resfriado…) terminan de manera similar: poco o nada de beneficio, pero falta mayor evidencia. ¿Será que como son condiciones que al final se autolimitarán no se les da importancia y por ello no se realizan buenos ensayos clínicos?

Y de pilón, algunas revisiones que finalmente se han publicado al respecto en Cochrane se están quitando porque los autores ya no tienen tiempo de actualizarlas (e.g. descongestivos intranasales, antihistamínicos para el resfriado).

Por lo pronto, seguiremos tratando de manera empírica estos padecimientos que representan un alto porcentaje de la consulta pediátrica. Y con ello, habrá una gran variabilidad en la práctica.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ENTREVISTA CON EL MERCADOLOGO

En entradas previas hemos comentado sobre el papel de la mercadotecnia en el mundo médico. En casi todas ellas hemos visto los aspectos negativos de la publicidad y las estrategias de mercado de las compañías farmacéuticas. Así que me pareció buena idea oír la opinión de un mercadólogo. He aquí algunas preguntas realizadas al Lic. Juan Burgos (JB). Juan lidera la compañía Think! y no tiene nexos con la «Gran Farma». De antemano, le agradecemos por haber contestado estas preguntas tan directas.

GP: Hace poco hablábamos de las formas que utilizan las grandes compañías farmacéuticas para vender sus productos (escritores fantasmas, manipulación y ocultación de datos, oradores patrocinados en conferencias de educación médica continua, etc). Va a sonar fuerte pero, ¿en qué parte queda la ética en el mundo de la mercadotecnia? ¿O, lo primero es vender, sin importar que estén en juego seres humanos?

JB: La ética queda en cada uno de aquellos responsables de las distintas campañas mediáticas. Los publicistas y mercadólogos tenemos una gran responsabilidad, pues somos los que ideamos los mensajes que se entregarán a cientos, miles o millones de personas. La calidad ética del mensaje depende de la calidad ética de la persona (o el equipo) que lo genere. Por lo que la ética en el mundo de la mercadotecnia empieza y termina (como yo creo que en cualquiera de las profesiones) en el individuo y su base de valores.

En ese sentido, y gracias a una economía impulsada por el mercado y el dinero, lo primero sí es vender. Pero, dependerá mucho del publicista o mercadólogo la ética que imprima en el mensaje que sea necesario para vender. Cuando un publicista, con una escala de valores baja, se encuentra con una compañía (no necesariamente farmacéutica, cualquier tipo de compañía) dispuesta a colocar en el mercado un mensaje sin importar las consecuencias sociales que éste tenga, vemos campañas que buscan vender a como dé lugar, sin importar lo que esté en juego.

GP: Los mercadólogos pueden ser contratados por compañías farmacéuticas o por médicos. En este caso, ¿el mercadólogo no tiene ninguna responsabilidad en el mensaje que se esté tratando de enviar? A final de cuentas, las estrategias de mercadotecnia son las que harán penetrar dicho mensaje.

JB: El crédito de una campaña publicitaria (sea bueno o malo) se debe atribuir a aquel que la ideó. La responsabilidad sin embargo es compartida entre cliente y agencia de publicidad. El publicista o mercadólogo que haya sido contratado ya sea por un médico o una compañía farmacéutica hará lo que el cliente le pida, o bien, lo que el cliente le permita.  No hay sorpresas en ese sentido, pues son muy pocas las agencias que pueden operar sin los vistos buenos de sus clientes (yo diría que al final de cuentas ninguna).

Pero como dicen peca tanto el que mata la vaca como el que le agarra la pata. Se puede dar en dos tipos de circunstancias: La primera (y que yo creo que es la más común) al mercadólogo o publicista se le presenta el producto, sus beneficios, pros y contras; posteriormente, éste presenta una campaña publicitaria de acuerdo a lo que entendió dentro de las expectativas del cliente y del producto. El cliente al final de cuentas autoriza o deshecha la propuesta del publicista. Los valores entendidos en ambas partes dictarán la ética tanto del mensaje como del producto. La segunda (y que puede ser menos común) es que de inicio la compañía contratante pide al publicista crear un mensaje para vender a como dé lugar, a pesar de las consecuencias que pueda o no traer la venta de ese producto. En ambos casos, la responsabilidad es compartida, quizás una parte con mayor injerencia que la otra dependiendo del caso, pero responsabilidad compartida al final.

GP: En el medio privado, ¿cómo ves tú la promoción de un médico? es decir, ¿es compatible usar la mercadotecnia en una relación que debe estar basada en la confianza (la relación médico-paciente)?

JB: Yo creo que una parte elemental de la mercadotecnia es construir lazos confianza entre el proveedor de productos y/o servicios y su mercado objetivo. Si alguien no te tiene confianza lo más probable es que no te compre, y muchas campañas mediáticas se centran en elevar ese elemento clave en la relación social que lleva una empresa con su mercado objetivo.

La promoción de un médico creo es delicada. Yo no creo que sea algo que esté incorrecto, pero sí creo que se debe cuidar el tono en el cual se promociona, cuidando no dejar ver como que dicho médico en promoción quiere hacer negocio de sus pacientes, sino que quiere ayudar a aquellos con una afección médica.

GP: Tratando de ver el lado bueno, ¿qué beneficio puede aportar la mercadotecnia en medicina? Digo, fuera de atraer clientes que no es el objetivo final de un médico. Lo primero es la salud del paciente. Me cuestiono si la mercadotecnia puede coexistir con la medicina.

JB: Yo creo que la medicina y la mercadotecnia pueden coexistir y de manera muy interesante, sobre todo cuando entendemos por mercadotecnia todas sus ramas (investigación, desarrollo, relaciones públicas, publicidad, etc). En el caso de la publicidad, la coexistencia se puede dar  no tanto en el sentido de compra, o en la atracción de clientes. Si no más en el sentido de la educación e información al mercado. (Aunque sabemos que la medicina puede ser y en muchos casos es buen negocio, creo que podemos decir convencidos que estamos de acuerdo en que eso no es el objetivo final del médico.)

La publicidad y la promoción pueden ser ampliamente utilizadas en la medicina, pero sobre todo y en específico en la medicina preventiva. Puede ayudar a buscar educar a los pacientes en los temas básicos de salud para que no tengan que ser atendidos de urgencia o en etapas de enfermedad avanzada. Que según estudios que he leído, estas dos son las principales causas de mayores problemas (y gastos) en términos médicos.

Sin embargo, creo que la publicidad en la medicina debe ser tratada con cuidado. Yo no voy de acuerdo con algunas de las prácticas comunes de anuncios donde se recurre a la angustia, desesperación, preocupación, o cualquier otro sentimiento negativo para lograr una venta. Mucho menos cuando se trata de medicina o médicos; pues se juega con la vulnerabilidad de sentimientos del mercado y pienso es poco ético.

Además, como lo mencionamos anteriormente, la mercadotecnia tiene muchísimas ramas que pueden ayudar a la medicina pues sólo hemos hablado de publicidad. Pero podemos también hablar de investigación de mercados, relación con clientes, etc.

Por darte un ejemplo, hace un par de años me tocó realizar un estudio de mercado para una empresa de Guadalajara dedicada a la alimentación Parenteral. Tenían el plan de abrir en Culiacán un laboratorio para la elaboración y aplicación de alimentación y tratamiento parenteral. Me pidieron hacer un estudio de mercado que midiera el tamaño de la necesidad y el posible recibimiento que tendría por parte de los médicos locales. Al final de cuentas el resultado no fue el esperado por la empresa, pues Culiacán (en ese momento) contaba con los medios suficientes para suplir de alguna u otra manera. La empresa decidió no invertir por el momento, pero si enviar un representante de ventas para hacer llegar los paquetes de alimentación parenteral y tratamientos a los hospitales locales.

En fin, en mi opinión, la mercadotecnia, promoción y publicidad si pueden coexistir éticamente con la medicina y los médicos. Cuidando siempre no abusar del mercado por medio del uso de sentimientos de vulnerabilidad, o quizás ignorancia en algunos de los segmentos objetivos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DE LA ALTERNATIVA A LA CONVENCIONAL

Ayer hablábamos del poder de la mente y el efecto placebo. Y también mencionamos un poquito de que las «terapias alternativas» funcionan por este efecto placebo. ¿Qué pasa cuando una terapia considerada alternativa se estudia con una buena metodología y verdaderamente se demuestra una eficacia? ¿La terapia alternativa se transforma en terapia convencional?

Todos hemos oído de la magnetoterapia. En la mayoría de los casos, se trata de «medicina alternativa», sin pruebas que la avalen. Pero hace poco fue publicado en la revista Lancet un curioso ensayo clínico de magnetos para aliviar la migraña.

Lipton RB y colaboradores realizaron un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, en el que usaban un pulso magnético transcraneal para pacientes con migraña con aura. Al grupo placebo les ponían un aparato idéntico pero que no lanzaba el pulso magnético. El objetivo principal fue la desaparición del dolor a las 2 horas.

Sus resultados: 32/82 [39%] respondieron en el grupo tratado, 18/82 [22%] en el grupo control. Así tenemos una diferencia absoluta del 17% y un número necesario a tratar de aproximadamente 6. Bastante impresionante. Y también tuvieron resultados benéficos para que los pacientes estuvieran libres de dolor a las 48 horas.

Entonces, en este caso en particular, el magneto pasó de lo alternativo a lo convencional. Pero conste que no son magnetos de esos que venden en la verbena.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EL PODER DE LA MENTE

La manera ideal de saber si un medicamento funciona realmente es tratando de evitar que el poder de la mente manipule los resultados (y tratando de evitar otros tipos de sesgos). Es decir, si un paciente sabe qué tratamiento se le está dando, su mente puede hacerlo mejorar (efecto placebo) o incluso empeorar o tener efectos secundarios (efecto «nocebo»). Por ello se realizan los estudios doble ciego, donde ni pacientes ni médicos saben a quién se les da un tratamiento y a quiénes se les da un placebo.

Antes de pensar en el cegamiento está la aleatorización, la cual permite tener dos grupos (uno de tratamiento y uno de control) similares en todo, excepto en lo que se está tratando de evaluar (la intervención o tratamiento). Esto lo dejaremos para otra entrada.

El efecto placebo es real. A veces se menosprecia pero la mente humana es poderosa.

Un estudio muy impactante se publicó en 1960. Desde los años 30’s, se realizaba una cirugía para pacientes con angina inestable en la cual se ligaban las arterias mamarias internas. En aquel entonces, se pensaba que esto provocaría una redistribución del flujo sanguíneo y desviaría la sangre hacia el corazón. Durante años se practicó, con «buenos resultados». Aproximadamente el 70% de los pacientes mejoraban después de la cirugía. Se cansaban menos y necesitaban menos medicamentos. Esto significa que la cirugía era un éxito, ¿cierto?

El mencionado estudio de Grey Dimond de 1960 consistió en dividir de manera aleatoria a pacientes con angina inestable (con electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo anormales) en 2 grupos: a unos se les ligaron las arterias mamarias internas, y a los otros se les hicieron las incisiones en el tórax pero no se les ligaron las arterias. La mayoría pacientes que se sometieron a la cirugía real mejoraron. ¡Pero también mejoraron los pacientes de la cirugía falsa!

Ahora se sabe que la teoría detrás de ese procedimiento es errónea. Entonces, por decirlo de alguna manera, ambas cirugías tuvieron un efecto placebo. Y ambos grupos mejoraron. Tal vez realmente cambió la percepción del dolor en estos pacientes. Tal vez el haberse sometido a un procedimiento (aunque falso) los hacía tener más ánimo. El caso es que ambos mejoraron.

Así como este ejemplo existen muchos. Se sabe que dos pastillas son más efectivas que una, aún cuando están hechas de azúcar. Se sabe que el color de la pastilla también influye. La cápsula parece tener mayor efecto que la tableta. Inclusive hasta se ha podido visualizar el efecto placebo.

Increíble, pero real. Por eso hay tantas terapias alternativas que parece que funcionan (véase homeopatía). Incluso los tratamientos que damos los alópatas en muchos casos «funcionan» sólo porque el médico y el paciente así lo desean.

Al final, para poder avanzar necesitamos tener tratamientos efectivos. No podemos simplemente confiar en el placebo. Se debe de demostrar su eficacia haciendo a un lado, dentro de lo posible, el poder de la mente. Y siempre cuidando los aspectos éticos tanto al realizar ensayos clínicos como al considerar recetar deliberadamente un placebo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa