SESGOS, SESGOS…

“Llamamos experiencia al conjunto de nuestros errores”

– Oscar Wilde (1854 – 1900)

Antes de pasar a las diferentes estrategias diagnósticas usadas por los clínicos, es importante darnos cuenta de nuestros errores. Pero este paso es muy difícil ya que es una práctica a la que los médicos no estamos acostumbrados (o nacimos con ella o no nos enseñaron adecuadamente), y este comportamiento parece verse directamente proporcional a la edad del clínico.

Muchas veces nos sentimos tan seguros de un diagnóstico que no importa lo que nos digan, no cambiará nuestra manera de pensar, y nos aferramos puerilmente a una entidad clínica sin tomar en cuenta a nuestros pacientes.

Cuando llegamos a una conclusión diagnóstica de forma rápida (por ejemplo, al ver a un niño con varicela) llegamos a esa conclusión gracias a un proceso mental llamado “heurística”. Llámele sentido común, adivinanza acertada o como sea, el caso es que tuvimos fortuna en no equivocarnos.

Las heurísticas en medicina deben enseñarse, aprenderse y hacerlas conscientes para que, cuando sean erróneas, nos demos cuenta más fácilmente del error y no lo repitamos.

Pero ¿qué pasa cuando la heurística es errónea?

A la heurística no-acertada se le conoce como sesgo o error cognitivo.

A continuación cito algunas heurísticas y por ende sus respectivos sesgos (errores, cuando nos equivocamos) que como clínicos cometemos al momento de hacer un diagnóstico:

Heurística de representatividad: Esta heurística es en realidad buena, y pocas veces errónea. La utilizamos en base a nuestro conocimiento previo. Sucede cuando asumimos un diagnóstico en base a nuestra “base de datos” mental y creamos estereotipos. Por ejemplo, si un paciente de 4 años tiene fiebre de 6 días de evolución, exantema macular diseminado, ganglios linfáticos crecidos, hinchazón de manos y pies, y mucosa oral enrojecida con descamación, es muy probable que sea una enfermedad de Kawasaki, y en la mayoría de las ocasiones no nos equivocaremos; sin embargo, un pequeño porcentaje de casos NO serán Kawasaki (tal vez será un sarampión, o un adenovirus); y es precisamente a esa posibilidad a la que debemos estar abiertos. Similar a el típico escenario de “si hace como pato, camina como pato… debe ser un pato” (pues no siempre es así, hay fulicas americanas que no son patos pero parecen patos).

Heurística de disponibilidad: un estudiante que acaba de regresar de su rotación por infectología, es llamado a rotar en ortopedia y trauma; en esta sala, para él, todo paciente con fiebre que ve, cree que presenta dengue, ya que su rotación fue en Veracruz y vio muchos casos. Otro ejemplo, de la vida cotidiana, es aquel cuando nos enteramos por las noticias que acaba de descarrilarse un tren donde murió mucha gente. Al día siguiente tenemos un viaje, y decidimos viajar en coche.

Sesgo de exceso de confianza: esto es más común y seguramente vemos casos a diario; el típico caso es el del médico que se confía en su conocimiento, que da un diagnóstico apresurado y no da cabida a que puede estar equivocado(a). En estos casos se usan mucho las corazonadas, haciendo a un lado el pensamiento crítico.

Sesgo de confirmación: Un paciente llega de México a los EEUU con diarrea y fiebre de 10 días de evolución. El doctor en EEUU que lo atiende sospecha fuertemente amibiasis, y las preguntas que hace van orientadas a esta enfermedad (¿tiene familiares con diarrea?, ¿ha tenido dolor de estómago?) y desecha por completo otras preguntas, siendo que el paciente tiene una gastroenteritis viral común y corriente. En este sesgo, el médico se “casa con” y se aferra a su diagnóstico, y hace pruebas de laboratorio sólo para confirmar su diagnóstico.

Sesgo de correlación ilusoria: Niño de 4 años con resfriado común de 5 días de evolución, la madre ha ido con distintos médicos (uno por día, como ocurre en nuestro país con frecuencia) ya que no se cura rápido. Al sexto médico (sexto día y sexto medicamento) se quita la fiebre y las molestias (porque se trata de un virus y esa es la evolución natural de la enfermedad). El niño vuelve a jugar y es feliz. Conclusión de la madre: El sexto médico y por lo tanto, el sexto medicamento antibiótico, fue el genio que lo curó, o como decimos en México, ¡el “mero bueno”!

En conclusión, ya que existen muchos tipos de sesgos o errores cognitivos, lo más importante es estar al tanto de ellos, para que dentro de una aplicación de humildad y pensamiento crítico, asumamos que podemos estar equivocados. Si aceptamos eso, tendremos avanzado el camino en un muy buen porcentaje de los procesos diagnósticos y de toma de decisiones que hacemos.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

SON GUIAS, NO RECETAS DE COCINA

El objetivo final de las guías de práctica clínica es mejorar la calidad de la atención médica. Las guías pueden reducir la variabilidad en la práctica y también los costos. El problema viene cuando se utilizan como recetas de cocina.

Una guía clínica ideal se redactaría por un grupo multidisciplinario que abarque todas las áreas involucradas en determinada enfermedad, se actualizaría de manera continua, y se basaría en la mejor evidencia disponible y proveniente de revisiones sistemáticas de alta calidad (como las revisiones Cochrane). Sin embargo, no es fácil hacer esto y pueden existir fallas en su desarrollo y en su implementación. En la revista Evidence Based Child Health, Kremer LC enumera estos detalles.

Problemas al desarrollar los sumarios de la evidencia dentro de las guías:

  • La evidencia puede no provenir de revisiones sistemáticas (lo cual sería ideal).
  • Puede faltar un análisis crítico de todos los estudios incluídos para la realización de la guía.

Problemas al desarrollar las recomendaciones dentro de las guías:

  • Puede existir una falta de transparencia entre la recomendación que se da en la guía y la evidencia científica que debería sustentarla.
  • Puede ser difícil la incorporación de la evidencia al paciente individual.
  • ¿Cómo generar recomendaciones si falta evidencia? Las opiniones de experto y los consensos pueden tener altos sesgos.
  • Rara vez se toman en cuenta los valores o preferencias de los pacientes para las recomendaciones en las guías. Tal vez porque no se conoce la manera de hacerlo.

Finalmente, Kremer LC recalca algunos problemas generales con las guías clínicas:

  • Existen guías clínicas llamadas “basadas en evidencia” aún cuando realmente no lo están, ni están realizadas de una forma sistemática.
  • Muchas guías son demasiado largas o escritas de tal manera que es difícil usarlas en la práctica diaria.
  • Algunos usan o quieren que se usen las guías como receta de cocina. Aún insistiendo en la evidencia, la experiencia del clínico y el paciente individual nunca deberán ser olvidados.
  • Las guías deben actualizarse de manera continua, lo cual no suele pasar.
  • Hay múltiples guías sobre un mismo tema. Y en ocasiones, tienen recomendaciones contrarias.
  • Por diversas razones, muchas veces no pueden implementarse las recomendaciones de las guías en la práctica (falta de recursos, arraigo de conductas y costumbres, prejuicios, burocracia, etc.)

A pesar de todo lo mencionado, las guías clínicas bien formuladas pueden tener un gran impacto en la calidad de la atención de nuestros pacientes. Nuestra labor será idenfiticar guías bien hechas, aprendiendo a hacer una lectura crítica de ellas con instrumentos como el AGREE.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

SIGAMOS EL EJEMPLO DE LOS VIKINGOS

Al parecer, el más sucio de los hospitales noruegos es más limpio que donde nos atendemos el resto del mundo, por lo menos a nivel microscópico.

Noruega tiene el índice más bajo de infecciones por estafilococo resistente a meticilina, una bacteria que cada vez se hace más prevalente en otros lados y que causa miles de muertes al año. La razón por la cual los vikingos tienen menos es demasiado sencilla: los médicos noruegos recetan menos antibióticos.

Así que ya sabemos qué hacer. Pero, ¿podremos?

Probablemente el mayor abuso de antibióticos se encuentra en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas, las cuales son predominantemente virales, y cuando aún las bacterianas son en su mayoría autolimitadas. Recetamos antibióticos por miedo a las complicaciones, por presión de los familiares, por persuasión de las compañías farmacéuticas.

El beneficio que aportan los antibióticos en las infecciones respiratorias agudas es pequeño. Observar los apoyos visuales del NPCI ayuda a entenderlo:

Hablando de neumonías como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9993 personas no desarrollarán una neumonía después de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 2 personas no desarrollarán una neumonía de una infección respiratoria aguda gracias al antibiótico.
  • 5 personas desarrollarán una neumonía de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

Hablando de absceso periamigdalino como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9990 personas no desarrollarán un absceso periamigdalino después de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 2 personas no desarrollarán un absceso periamigdalino de una infección respiratoria aguda gracias al antibiótico.
  • 8 personas desarrollarán un absceso periamigdalino de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

Hablando de mastoiditis como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9993 personas no desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 3 personas no desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda gracias al antibiótico.
  • 4 personas desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

¿Y los efectos secundarios de los antibióticos como diarrea, vómito o exantema? De 10,000 niños entre 6 meses y 5 años:

  • 8300 niños no tendrán diarrea, vómito o exantema, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 600 niños tendrán diarrea, vómito o exantema porque tomaron antibiótico.
  • 1100 niños tendrán diarrea, vómito o exantema, independientemente de tomar o no antibióticos.

Los antibióticos salvan vidas, de eso no hay duda. Pero definitivamente, su uso en enfermedades autolimitadas debe disminuir. Sigamos el ejemplo de los vikingos y disminuiremos las resistencias bacterianas.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

HOMEOPATIA, NO HAY NADA EN ELLA

¡Feliz Año Nuevo!

Me encuentro de vuelta al trabajo y haciendo un plan de ataque para las actividades de este año. Durante las vacaciones, me topé un par de noticias que giraban alrededor de la medicina alternativa. Así que comenzaremos la década con un poquito de controversia.

En el blog Pediatría Basada en Pruebas se publicó una entrada titulada “El preocupante auge de la medicina alternativa” donde básicamente se repasa la falta de evidencia científica en prácticas como la homeopatía. Al leerla, recordé cuando en el 2007 el Servicio de Salud Británico (NHS) propuso quitar fondos para estas terapias no comprobadas y la controversia que se generó. Más de 2 años después, se sigue discutiendo con incredulidad cómo es posible que se gasten recursos en salud pública en lo que son simples placebos.

Todo esto ha llevado al lanzamiento de la campaña “10:23 – Homeopatía, no hay nada en ella“. El póster de este movimiento dice así:

“La homeopatía es una pseudociencia pre-científica y absurda. Aún así, persiste hoy en día como una aceptada medicina complementaria, principalmente porque la gente no sabe lo que es.

La campaña 10:23 tiene como objetivo mostrar al público lo que es la homeopatía y explicar cómo sabemos que no funciona. La campaña se lanzará a principios del 2010″.

Esto parece un movimiento muy agresivo para desacreditar una terapia con tantos fieles… con la que estoy de acuerdo. Es tiempo de que pongamos nuestra confianza en la ciencia y no en relatos y fantasías de antaño que juran que el agua tiene memoria y poderes curativos.

Sin embargo, así como estoy a favor de mostrar las pruebas existentes (o la falta de) de la homeopatía, también exhorto a todos los alópatas a basar su práctica en la mejor evidencia científica. Nosotros también usamos y abusamos de placebos, y día tras día continuamos usando terapias no comprobadas. Es hora de aprender a autoevaluarnos, aceptar el cambio, suspender tratamientos cuando se demuestre que no funcionan y adoptar manejos cuando existan beneficios objetivos. Todo esto llevará al cuidado óptimo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa