Archivos de la categoría: Tratamiento

Las teorías y resultados indirectos no son suficientes

Un ejemplo usado ad nauseam para ilustrar la importancia de ensayos clínicos que demuestren beneficios verdaderamente importantes para el paciente es el caso de la flecainida en pacientes que sufrieron un infarto del miocardio. La teoría en pocas palabras: los pacientes que sufren un infarto después pueden tener arritmias ventriculares mortales. Entonces, si le das un antiarrítmico, lo lógico sería pensar que reducirías las muertes. La sorpresa fue que cuando se realizó el ensayo de Echt D y cols se tuvo que suspender antes de terminar porque había más fallecimientos en el grupo que recibía los antiarrítmicos. Una teoría muy bien razonada, que terminó de manera trágica.

La realidad es que ni las teorías, ni los desenlaces o resultados indirectos/sustitutos/intermedios (surrogate outcomes) son suficientes. Necesitamos pruebas de que nuestros tratamientos ofrezcan beneficios en resultados importantes para el paciente. Existe una idolatría del resultado indirecto la cual debe cambiar. Continuar leyendo

Educando a papá

Lo admito. Soy de los que se abalanzan sobre la sección de “Los Monitos” del periódico los domingos por la mañana. Esta práctica data desde tiempos en los que Michael Jordan aparecía en la caja de cereal.  De donde yo vengo, la tiras cómicas obligadas son: “Calvin & Hobbes”, “Marmaduke”, “Garfield” y “Educando a Papá”. Este último título daba vida a un inmigrante irlandés en Estados Unidos que de pronto se volvía millonario y se rehusaba a abandonar sus viejas costumbres y amigos. Los hijos eran los responsables de tratar que el padre cambiara sus antiguos vicios por nuevas actitudes dignas de su nuevo estilo de vida. Pero “Pancho” no tenía interés por adaptarse ni por evolucionar.

En muchas instituciones de salud, tanto públicas como privadas, los residentes (médicos entrenándose para ser especialistas) son los encargados de “Educar a Papá”. Existen médicos (de todas las edades) que quieren seguir practicando una medicina arcaica o empírica, basada en su experiencia previa, o en la experiencia de quienes los entrenaron. El deber de nosotros como residentes, es proveer de medicina inteligente y basada en evidencia a nuestros médicos externos o adscritos y empujar hacia un cambio sustancial. Continuar leyendo

Cómo obtener intervalos de confianza 95% cuando nos proveen solo el valor P

Les quise compartir este artículo de los profesores Bland y Altman, de la Universidad de Oxford, quienes en su ingenio y gusto por la estadística en medicina (un gran ejemplo son sus respectivos libros de texto) nos proveen de una fórmula relativamente sencilla cuando nos enfrentamos a un problema: ¿Cómo obtener un IC95% cuando sólo nos dan el valor P?

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Entre más peor, más mejor

Sí, yo sé que el título tiene mala gramática. Pero síganme la corriente por un segundo. El mensaje completo sería así: “entre más grave el paciente, el tratamiento funcionaría mejor”. Suena paradójico, ¿a poco no?

No es tan literal como ese enunciado, pero la idea salió de una situación planteada la semana pasada. Imaginemos un paciente de 5 meses a quien se le diagnostica enfermedad de Kawasaki. Es raro que se presente a esa edad, pero puede pasar. Y además de ser raro, resulta que los niños menores de 1 año que llegan a padecerlo tienen mayor riesgo de alteración en arterias coronarias. Mientras en niños mayores de 1 año el riesgo se aproxima al 25%, en menores el riesgo parece rondar cerca del 45%.

Entonces, si el lactante menor tiene mayor riesgo de complicaciones (o está “más peor” que el niño grande), alguien podría cuestionar qué tanto vale la pena tratarlo con inmunoglobulina. “Como tiene más riesgo de aneurismas, pensaría que es menos probable que le sirva la IGIV”.

O viéndolo de otro modo: si tenemos 2 poblaciones de niños con Kawasaki, 100 lactantes menores y 100 niños mayores de 1 año, ¿cuál población se vería más beneficiada con la inmunoglobulina? Continuar leyendo

Pero, no soy inferior: Ensayos clínicos de no inferioridad

Continuaré con la historia del duelo de penalties entre Cristiano Ronaldo (CR7) y yo que ya había mencionado en un post previo. Es un hecho que sigo perdiendo. Pero se me ocurre que tal vez podría contratarme un equipo si les dijese que no soy inferior a CR7.
Hace unos días salió a la luz un ensayo clínico muy interesante y relevante para los pediatras, por Molyneux y cols., publicado en el Lancet y es sobre la comparación entre 5 y 10 días de ceftriaxona en niños con meningitis bacteriana aguda.
Antes de pasar a desmenuzarlo, les agrego una presentación, ya que este ensayo clínico es algo distinto: es un ensayo clínico de no-inferioridad.

En el ECA de Molyneux y cols., se trata de demostrar que el esquema de tratamiento con 5 días de ceftriaxona NO es inferior a 10 días de la misma droga en niños con meningitis bacteriana. Dar cinco días definitivamente costaría menos y vale la pena saber si es no inferior a la otra terapia. Pero, como en el ejemplo del fútbol, tenemos que definir a priori ¿qué es no inferior? ¿cuál es el umbral para decir que, como mínimo, requerimos de esa diferencia para juzgar a la nueva intervención como inferior?
En el trabajo de Molyneux y cols., el desenlace principal es la falla en el tratatlmiento (un cultivo positivo después de 4 a 60 días de terapia antimicrobiana por el mismo microorganismo) y el limite de no inferioridad de esa diferencia a un 1.5%, es decir, si entre la terapia de 10 días vs la terapia de 5 días hay una diferencia en la proporción de fallas de mas del 1.5% a favor de los 10 días, se considerará a la de 5 días como inferior. Pero ¡ojo! Tiene que incluir el resultado y todo el intervalo de confianza 95% a la derecha de ese límite para poder declarar que el tratamiento nuevo es inferior. Continuar leyendo