Archivos de la categoría Medicina Basada en Evidencias

REVISIONES NARRATIVAS Y EVIDENCIA

Un artículo sobre otitis media de la revista Pediatrics in Review comienza con un pasaje histórico muy interesante:

“In uncomplicated cases the patient should be kept quiet in the house, while in severe cases he should be put to bed and given a light diet. . . . The author formerly used the artificial leech with satisfactory results in many cases, especially those of a mild type, and still feels that in certain instances it can be used to advantage. The artificial leech is much to be preferred to the natural one, for the following reasons: 1. The scarificator and cupping-glass are always at hand, while natural leeches are frequently very difficult to obtain, especially at night. 2. Leeches are very repulsive and disagreeable to most patients, and especially to children. 3. After the artificial leech has been removed, the bleeding ceases at once, while with the natural leech it is often difficult to control the hemorrhage. . . . In the case of children, hot water instilled into the ear often affords great relief.»

El texto proviene del Manual de Otología de 1918. Tiempos aquellos. Imaginen tratar una otitis media con una sanguijuela. Al menos instilar agua caliente al oído no se oye tan repulsivo.

Después del pasaje, los autores hacen una semblanza de cómo ha avanzado el tratamiento de la otitis media y de la controversia actual acerca de dar o no antibióticos en pacientes seleccionados.

Siempre me ha gustado el Pediatrics in Review. Lo considero mi libro de texto: publica revisiones narrativas, concisas, de los temas más frecuentes en pediatría. Es cierto que este tipo de revisiones son equivalentes a la opinión de un autor, pero son un buen repaso para información básica (background information).

El año pasado, la revista comenzó a publicar un artículo mensual acerca de medicina basada en evidencias y metodología de la investigación. La sección se titula Research and Statistics. Son artículos de dos o tres páginas muy entendibles para cualquiera. Por lo general, inician con casos clínicos comunes. Después se describen aspectos básicos de investigación y finalmente su aplicación al caso clínico.

Esto parece ser un primer paso para acercar al lector de la revista (al clínico) a estos temas. De igual manera, en los artículos de revisión están colocando una caja de «Sumario» al final donde puntualizan recomendaciones o conclusiones. Lo curioso es que estas recomendaciones comienzan con «basado en fuerte evidencia…» o «basado en alguna evidencia…», sin ningún sistema de gradación explícito. ¿Qué significa «alguna» evidencia? Sólo los autores lo saben. (Tal vez valga la pena platicar un poco sobre niveles de evidencia y grados de recomendación, pero lo dejaremos para otra entrada)

El American Family Physician (otra revista recomendable) utiliza el SORT para dar recomendaciones. Esto hace sus revisiones más transparentes. Y más a favor, todos los artículos de más de un año de haberse publicado son gratis en texto completo. En cambio, todo el Pediatrics in Review es de paga.

Aún con los detalles mencionados, considero que estas publicaciones, y los libros electrónicos como el eMedicine, son fuentes excelentes de conocimiento básico.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

QUE RED SOCIAL DEBEN USAR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD?

Hoy en día, diez años después del terrible miedo al Y2K (el error del milenio) y cercano el mito del 2012, nos bombardea la información. No nos basta estar todo el día en la consulta, dando clases, pasando visita, contestando llamadas telefónicas urgentes y “urgentes”; sino además nuestros pacientes, hijos, familia también nos inundan de peticiones de pertenecer a una de las redes sociales más famosas del momento.

“Solo me quitarán el tiempo”

“Mis pacientes las usan y me han pedido que los agregue como amigos en Facebook.”

“Mis hijos están en ellas todo el día y quieren que NO los agregue en Facebook”

“¡Esa cosa de Twitter! ¡Desde el presidente de la República hasta los comentaristas de fútbol lo usan…!”

“Mis colegas (sobre todo los más jóvenes) están entrando a este movimiento… mis pacientes tal vez los prefieran a ellos porque son médicos más actualizados ¿será cierto?”

Tan solo estas son unas de las frases que escucho con frecuencia en las conversaciones entre médicos.

Hace unos días se publicó una reseña de CMO.com de su apreciación sobre las redes sociales y su uso en el mundo del “marketing”. CMO significa “Chief Marketing Officer” y es el equivalente al director ejecutivo (CEO) pero en el área de la mercadotecnia.

Para los que me conocen saben que soy acérrimo enemigo de hacer la “medicina basada en la mercadotecnia” y conocen mi filosofía de que si solo hacemos medicina por hacer dinero, estamos destinados al fracaso y al vacío existencial, al no poner como primer objetivo la salud de nuestros pacientes y/o anteponer nuestras decisiones en base a si gano más o menos dinero.

Lo que sí me parece un área de oportunidad para hacer más eficiente nuestra práctica (sea pública o privada) es el aprovechar la plataforma tecnológica que se nos da de forma gratuita casi en su totalidad (el único costo es nuestro dispositivo, PC o portátil, con conexión a internet). Sin embargo, con tantas opciones, necesitamos conocer las ventajas y desventajas de cada una de las redes sociales y qué nos ofrecen, y más importante, qué les podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Tomando como analogía el análisis de CMO.com, pensé en adaptarlo a la práctica médica, desde un punto de vista siempre humano y ético (repito, no con el fin de hacer dinero). Lo “mercadólogos” mencionan en cada una de las redes sociales cuatro características:

Comunicación con el cliente: en el caso del médico, una red social es una herramienta que puede ayudarnos a permanecer en contacto con muchos de nuestros pacientes (no “clientes”). El médico puede usar una de estas herramientas para dar instrucciones sobre condiciones comunes, por ejemplo, un vídeo de “qué es la fiebre” puede ayudar mucho a tranquilizar a padres. ¿Cuál red social usan más mis pacientes? ¿Cuál revisan con regularidad? ¿Para qué la usan? Son otras preguntas que debemos hacernos.

Exposición de marca: Este tópico si es más dirigido a la mercadotecnia, y se refiere a qué tanto expongo mi marca y qué tanto flujo de información les proveo al encontrarme. En medicina lo podríamos convertir a exponerme como médico en las redes sociales, desde un punto de vista informativo. Por ejemplo, colocar mis credenciales o curriculum vitae para que los pacientes tengan una idea de quién soy, o con quién trabajo en caso de trabajar en un hospital o un equipo médico.

Tráfico a mi sitio: imagine que usted quisiera que todo mundo visitara su casa y, a modo de un mundo bajo tierra como el de Alicia en el País de la Maravillas, usted pudiera mover todos los caminos por los que transita la gente y se dirigieran hacia usted. Eso es un adecuado manejo del tráfico, a esto se refiere cuando escogemos la red social que facilite el camino a mi sitio o perfil.

Optimización para motores de búsqueda: del inglés, Search engine optimization (SEO). Se trata de que los buscadores, como Google, Yahoo o Bing, indexen nuestro sitio asociado a palabras claves, determinadas específicamente para nichos de mercado previamente definidos, que representen los intereses de nuestros sitios web. Es decir, que la gente que busca cierto tópico, llegue a nosotros. Aplicado a la medicina solo podría darse si tenemos nuestra propia página web (muchos médicos ya la tienen, solos o en grupo) o nuestro blog o perfil propio de facebook. Por ejemplo, si me dedico a la gastroenterología pediátrica y tengo un blog o página web sobre el tópico, quisiera que alguien al teclear en un buscador “gastroenterólogo + México” uno de los primeros sitios a encontrar fuera el mío.

Según en la página de análisis de sitios web Alexa las redes sociales más utilizadas en México son Facebook, Hi5, MySpace y Twitter, en ese orden de popularidad, mientras que en España son Facebook, Twitter, Flickr, LinkedIn y MySpace.

Sin embargo, parece que Hi5 y MySpace tienden a desaparecer o a ocupar un lugar secundario, por lo que no me meteré de lleno en ellos. Twitter sigue ascendiendo y no dudo que en los próximos años lo veamos a la par con Facebook.

Tomando como base las recomendaciones, ahora vemos las opciones que existen y cómo adaptarlas a medicina. Lo podemos apreciar en el cuadro siguiente (haga clic en el cuadro para visualizarlo en mayor calidad):

La pregunta final ¿Qué me sirve a mí como médico?

Bueno, la respuesta es difícil, y depende de cómo queramos interactuar y de nuestras actividades extras como profesionales de la salud, por ejemplo, si somos investigadores, tutores o blogueros.

Viendo el impacto que tiene cada una de las redes sociales, yo me quedaría con twitter y/o facebook para dar noticias a mis pacientes seguidores; además, para difundir noticias y comentarios en mis blogs, usaría Digg y StumbleUpon para darle promoción a los mismos y compartirlos al mundo. Como profesional de la salud, colega, empleado o posible jefe, quiero tener a la mano mi curriculum vitae e historial profesional que quiera compartir en LinkedIn, y a la vez enlazar con profesionales afines en otras partes del mundo. Por otro lado, en mi consulta ayudaría mucho explicar a mis pacientes mediante un vídeo la razón por la que se presenta la fiebre, cómo nebulizar a un niño asmático o simplemente divertirse compartiendo vídeos en YouTube.

Nada de esto está basado en la evidencia, aún no tenemos estudios y para colmo cada vez hay más redes sociales e información. Es probable que ustedes tengan sus favoritos y otras sugerencias (por ejemplo, el nuevo Buzz, de Google, Del.ici.ous, entre otros) que les invito a compartir en este blog; pero creo que aún estamos en pañales en esto de las redes sociales y su uso en medicina. Aprendamos juntos, compartiendo el conocimiento y saquemos lo mejor de ellas.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

MUERTE DE CUNA O BRONCOASPIRACION

En una entrada previa discutimos acerca de la muerte de cuna y el riesgo de dormir a los niños boca abajo o de lado. Ahora retomamos el tema haciéndonos preguntas acerca de la famosa «broncoaspiración».

Es mi impresión muy personal, pero siento que la muerte de cuna está sub-diagnosticada en México. Existen fallecimientos en niños previamente sanos, sin enfermedad grave por reflujo gastroesofágico, retraso mental o algún predisponente, que mueren de manera súbita y que se les diagnostica como «broncoaspiración», sin autopsia, sin pruebas. Sólo la asociación de que encontraron al niño con algo de saliva o vómito en la boca. ¿Ésa fue la causa o sólo son hallazgos de un evento terminal o post mortem?

Sólo vean esta noticia: «La causa del deceso del infante según se informó fue un ataque de broncoaspiración fulminante». Desconozco lo que pasó en ese caso, pero podemos ver en la nota que se trataba de un niño 4 meses, de madre adolescente, y que asocian la muerte a las temperaturas bajas (¿estaba arropado el niño?, ¿cómo estaba dormido?, ¿estaba enfermo antes?). No hay manera de saberlo. Pero la redacción de la noticia asusta. ¡Broncoaspiración fulminante! Cualquier padre verá esto y pensará que no volverá a dormir a su hijo boca arriba. Y en lo poco se que lee, se ven al menos 2 factores de riesgo para muerte de cuna.

La recomendación para dormir a los niños boca arriba por parte de la AAP se dio en 1992. Y la campaña Back to Sleep («de espaldas a dormir») inició en 1994. Si dormir a los niños boca arriba aumentara el riesgo de muerte por broncoaspiración, entonces éstas deberían haber aumentado en años posteriores. Pero esto no sucedió, como lo podemos ver en el artículo que Malloy HM publicó hace ya varios años.

De igual manera, Krous HF hace un análisis en el 2007 acerca de la relación entre broncoaspiración y muerte de cuna, y concluye que hasta en el 14% de los niños con síndrome de muerte súbita infantil se puede encontrar contenido gástrico en pulmones, sin que esto sea la causa del fallecimiento. Estos hallazgos pueden representar un evento terminal, y no están relacionados a la posición al dormir.

Entonces, tenemos un círculo vicioso: costumbre arraigada de dormir a los niños de lado o boca abajo por el miedo a la broncoaspiración >> noticias alarmistas de niños fallecidos por broncoaspiraciones no comprobadas >> más miedo y más arraigo a la costumbre… y mientras tanto, seguimos sin estadísticas fiables de la muerte de cuna en nuestro país, y sin poder concientizar ni comunicar los factores de riesgo a las familias.

En fin, es sólo mi punto de vista. Aquí los dejo con mi presentación:

Muerte de Cuna

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

MICROBLOGS EN MEDICINA

Es (muy) probable que la mayoría de nuestros lectores hayan escuchado de Twitter, lo usen o sepan de qué se trata. El concepto de escribir algo en un microblog, usando sólo 140 caracteres, suena simplista, banal, y hasta inútil… hasta que te pones a reflexionar sobre las posibilidades.

Una cosa es escribir en Twitter
«me acabo de despertar y no tengo ganas de levantarme 🙂»
tratando de contar mi vida a todo el mundo (y al mismo tiempo a nadie).

Es diferente usar un microblog para compartir información útil, dar una opinión sobre un artículo de investigación publicado de manera reciente, o dar un aviso importante de salud pública. Viéndolo de esta forma, Twitter se trasforma en una buena herramienta para recibir información médica actualizada «por si acaso» (PUSH).

Algunos van más allá y listan hasta 140 usos de Twitter en medicina y otros sugieren la posibilidad de que Twitter podría ser esencial para los doctores. Definitivamente no es esencial, y la lista es sólo una lluvia de ideas, pero lo que es cierto es que estos microblogs, que facilitan la comunicación y transmiten información en tiempo real están teniendo un impacto palpable en la salud.

Y con el éxito de Twitter nacen otras iniciativas tratando de adaptarlo a necesidades específicas como lo es Science Feed o de mejorarlo como el recién lanzado Google Buzz.

Al final, lo recomendable tal vez sea familiarizarse con estos servicios, escoger uno y aprender a usarlo, y siempre estar abierto a herramientas que nos pueden mantener actualizados con el menor de los esfuerzos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa