HUSOS HORARIOS PARA ENTENDER LA T INVERTIDA

El RR, o riesgo relativo o razón de riesgos, aparece frecuentemente en artículos de tratamiento y sobre todo en revisiones sistemáticas. Y ahí también nos topamos a su «primo», el OR (odds ratio o razón de momios). Por lo general, una manera de ilustrar estos valores o resultados es mediante el uso de una «T» invertida, así:

Pero, ¿qué significa que un RR esté por debajo de 1? ¿o en la gráfica, a la izquierda del 1?

Supongamos que tenemos una población enferma y queremos saber si un medicamento funciona para reducir los ingresos hospitalarios. Para comprobarlo, hacemos un experimento (un ensayo clínico aleatorio) donde a un grupo de pacientes le damos el medicamento, al otro grupo le damos un placebo, y al cabo de cierto tiempo vemos cuántos se hospitalizaron de cada grupo.

Imaginemos que estos fueron los resultados:
Es muy visible que hubo menos ingresos en el grupo de pacientes que recibieron el medicamento. Si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el medicamento, ¿cuál es mi riesgo de hospitalización? Fácil, se hospitalizaron 30 de 100 pacientes en el grupo del tratamiento, por lo tanto, es un riesgo del 30%. (por lo visto, nuestra enfermedad hipotética es bastante agresiva, pero bueno, continuemos)

¿Y si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el placebo? Mi riesgo de hospitalización sería del 40% (40 de 100 se hospitalizaron).

El famoso RR es simplemente la división entre los riesgos de ambos grupos. En nuestro ejemplo: 0.3/0.4 = 0.75. El RR fue menor de 1. Si reflexionamos un poco en el resultado, el RR fue menor de 1 porque hubo menos eventos (hospitalizaciones) en el grupo tratado. En la «T» invertida, el punto que representa al 0.75 estaría a la izquierda del 1:
En cambio, si los resultados hubieran sido así:

Ahora el RR sería mayor de 1, ¿cierto? Es decir, hubo más eventos (más hospitalizados) en el grupo tratado (0.4/0.3 = 1.33). En este caso, el punto del resultado estaría a la derecha de la «T» invertida:

Entonces, cuando el punto (la estimación del efecto de un medicamento o una exposición) está a la izquierda, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo menos eventos que el grupo control. Cuando el punto está a la derecha, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo más eventos que el grupo control.

Un colega hizo la analogía con los husos horarios. Viendo el mapa, los lugares a la izquierda del meridiano de Greenwich van teniendo menos horas. Los lugares a la derecha van teniendo más horas.

Cabe mencionar que si un RR es menor a 1 (a la izquierda) no quiere decir que el medicamento sea bueno. Si los eventos que estamos evaluando son malos (ej. defunciones, hospitalizaciones, infecciones), entonces sí queremos que haya menos en los tratados. Pero si lo que estamos tratando de medir son eventos buenos (ej. resolución del dolor), entonces queremos que el RR sea mayor a 1, o a la derecha en la «T» invertida.

Un RR de 0.5 significa que hubo la mitad de eventos en los pacientes tratados en comparación con el grupo control. Y un RR de 2 significa que hubo el doble de eventos en los tratados en comparación con el grupo control. Pero siempre debemos recordar que el RR es relativo, y que puede ser más impresionante que los términos absolutos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

MEDICINA BASADA EN MERCADOTECNIA

El artículo de Spielmans GI y Parry PI titulado «De la medicina basada en la evidencia a la medicina basada en la mercadotecnia» me dejó un desagradable sabor de boca. Me llegó a través de una lista de correos electrónicos e inmediatamente se empezó a mencionar en algunos blogs, así que pensé que valía la pena dedicarle tiempo.

Lo primero que se me vino a la mente fue la película El Fugitivo. Recordé cómo se manipuló la información y se ocultaron datos para vender el famoso «Provasic». Luego pensé en El Jardinero Fiel. Lo mismo, intereses monetarios involucrados en estudios de investigación. Así que el tema del artículo no es nuevo. Pero nunca me había puesto a pensar a fondo hasta dónde llegan las estrategias de mercadotecnia de las compañías farmacéuticas para convencer al médico de recetar sus productos.

Vamos a dar un vistazo a las estrategias mencionadas:

Supresión y matiz de la información

Las compañías saben que ahora más que nunca, con el advenimiento de la medicina basada en evidencias, las publicaciones en revistas de alto impacto elevan sus ventas. Así que enfocan esfuerzo para financiar protocolos que lleguen a estas revistas. Si existe evidencia de que un medicamento funciona no hay ningún problema, qué bueno que se publica. El problema es que las compañías tratan de que no se publiquen los estudios con resultados negativos, o manipulan la información mostrando únicamente resultados favorables y haciendo magia estadística para lograrlo.

Escritores fantasmas

Existen compañías que se dedican a redactar manuscritos para grandes farmacéuticas y utilizan el nombre de algún prestigiado autor (quien lo presta sin mayor problema para aumentar sus publicaciones y reconocimiento). La redacción del artículo va acorde con las políticas publicitarias de la compañía y el nombre del autor ayuda a que sea publicado. En ocasiones, el supuesto autor ni siquiera revisa los datos en bruto del estudio y sólo ve las gráficas que la compañía quiere que vea. Al final, tenemos un bonito artículo, redactado de manera muy profesional, con el nombre de un investigador y académico reconocido, publicado en una revista de alto impacto.

Líderes de opinión y estudios iniciados por investigadores

Las compañías farmacéuticas buscan a los médicos líderes en su área y los ayudan a dar conferencias y a realizar estudios de investigación, claro, siempre y cuando los resultados sean positivos. Ejemplo local: las conferencias financiadas por las farmacéuticas que son impartidas en las reuniones de colegios médicos y en las actividades de educación médica continua.

Minimizar efectos secundarios/adversos

Es fácil decir «no existe evidencia de que este medicamento se asocie a tal efecto adverso», sobre todo cuando la duración de un ensayo clínico es corta, y el efecto adverso es raro y requiere de mucho tiempo para aparecer. Los ensayos clínicos no están diseñados para detectar ese tipo de efectos secundarios.

Disease mongering

Significa expandir los límites reconocidos de una enfermedad para abarcar condiciones subclínicas, limítrofes, o síntomas que aún estén dentro de la normalidad. Con ello tenemos sobrediagnósticos y se pueden hacer recetas para un mayor número de «enfermos».

Se me viene a la mente el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Aunque es una enfermedad real, ahora a todo niño inquieto se le quiere etiquetar así para darle estimulantes. O las «intolerancias o alergias a las leches» en los primeros meses de vida, en niños con crecimiento y desarrollo completamente normales, por no llamarles cólico del lactante y así cambiarles de fórmula. De nuevo, no estoy diciendo que estas enfermedades no existan ni estoy tratando de minimizar su lugar en nuestros diagnósticos diferenciales, sólo que pueden ser presa del mencionado disease mongering.

Segmentación del mercado

Las compañías guían a sus representantes para convencer a diferentes «segmentos» de médicos según sus características. Así tenemos a los médicos «altos voladores» (high flyers), a los «atados a las reglas» (rule bound), a los experimentadores escépticos (skeptical experimenters), a la mayoría selectiva (selective majority) y a los conservadores sistemáticos (systematic conservatives).

Por ejemplo, los «altos voladores» son descritos como aquellos médicos que son los primeros en adoptar y recetar nuevos medicamentos, que tratan síntomas sin definir diagnósticos, que no siguen guías clínicas y utilizan medicamentos aún fuera de la condición o síntoma para el cual deberían estar indicados (off label).

Por otro lado tenemos a los «atados a las reglas», todo lo contrario a los «altos voladores». Estos son los médicos que siempre siguen normas y guías clínicas, que designan diagnósticos y que esperan a que el medicamento esté ya en uso común en la comunidad.

Existen estrategias de mercadotecnia muy distintas para tratar de convencer a estos dos estereotipos de médicos. Y como los otros 3 grupos no son tan influenciables, pues las farmacéuticas se enfocan en quienes lo son.

Desgraciadamente, todo lo mencionado arriba es la realidad. Tratando de buscar soluciones, Spielmans menciona los ya conocidos registros para protocolos de investigación (para evitar que no se publiquen los estudios con resultados negativos) y algunas ideas interesantes como que los estudios y todos sus datos sean publicados en algún sitio abierto de internet y revisados por todos, en vez de ser publicados en revistas.

¿Y nosotros? A nivel individual, en el consultorio o en el hospital, tenemos el deber de ser críticos y escépticos de los mensajes provenientes de los representantes médicos: ¿Son mensajes con datos reales? ¿Son propaganda? ¿Están redactados y matizados sólo para impresionarnos y convencernos de recetar el producto?

Los colegios médicos tienen el mismo deber. No deberíamos estar atados a los programas de educación contínua y las conferencias de ponentes patrocinados por las compañías farmacéuticas. Los colegios deben de fomentar una cultura de auto-aprendizaje, crítica y sano escepticismo. Y los consejos de certificación deben de evaluar nuestros conocimientos y no sólo conformarse con que reportemos nuestra asistencia a un congreso en la playa, financiado por un laboratorio.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

QUIEN QUIERE SER UN EXPERTO EN DIAGNOSTICO?

(Primera parte)

László y Klara Polgár, dos educadores Húngaros cierta vez tuvieron la determinación de demostrar que las mujeres podían ser tan buenas como los hombres para los retos de pensamiento espacio-temporal, como, por ejemplo, jugar ajedrez. Hace más de treinta años el pensamiento habitual era que los talentos o “expertos” en ajedrez eran natos, así como los expertos en otras áreas, como música, matemáticas, arte y… medicina.

Lászlo y Klara educaron a sus tres hijas en casa, y parte del temario incluía la clase de ajedrez. Al paso de los años su esfuerzo rindió frutos. En el año 2000 las tres niñas ya se encontraban entre los diez mejores jugadores del mundo. Judit, la menor, llegó al grado de Grand Master de la FIDE a los 15 años de edad, derrotando a su paso a muchos chicos. La tesis de sus padres fue “los genios (talentos, expertos) no nacen, se hacen”.

¿Qué tienen en común los grandes expertos en otras áreas con la medicina (y por lo tanto con los buenos diagnosticadores)? Bloom en su ya clásico texto “Desarrollando el talento en los jóvenes”, hace una recopilación de las características de los talentos y los expertos tratando de predecir quién y cómo será un experto. Entre sus conclusiones, menciona que los deportes es la única rama en donde lo innato cuenta (si eres más alto y tienes genética musculosa, serás mejor garrochista); pero al hablar de artes, ajedrez, matemáticas y medicina, el IQ, clase social o belleza no son un común denominador para hacer un experto. De su trabajo concluye que lo que más ha influido en la creación de las grandes mentes, expertos y talentos, es: la PRÁCTICA; cantidad y calidad de práctica; practicar intensamente, estudiar con maestros devotos y tener un apoyo entusiasta por parte de su familia. Otros estudios en el área de la psicología han demostrado resultados similares: los expertos se hacen, no nacen.

La relación entre experiencia y “performance” se describe previamente por Krampe y Ericsson en 1996 en el campo de la música.

¿Y en medicina?

El diagnóstico certero requiere un gran porcentaje de experiencia. Desgraciadamente eso solo lo obtenemos con el tiempo, y exposición. Ver pacientes y más pacientes. Esto lo demuestran varios estudios; entre ellos mencionaré dos, el primero el de Hobus & Schmitt, quienes evalúan cómo la certeza diagnóstica va aumentando con la edad y experiencia.

El otro estudio interesante es sobre el reconocimiento de patrones en dermatología. Kulatunga-Moruzi et al., dieron datos verbales, visuales y la combinación de ambos a dermatólogos experimentados, médicos de atención primaria (AP) y a residentes en dermatología sobre condiciones de la piel. Los resultados se presentan en esta gráfica

Siendo residente es obvio que se pasan una gran parte del tiempo leyendo y su diagnóstico viene, en su mayoría, de la memoria de lectura; al enfrentarse a un diagnóstico puramente visual, no reconoce la entidad, y fallan más. En cambio, la experiencia visual del dermatólogo y el médico de atención primaria es más obvia.

El mensaje es claro, la próxima vez que veamos a nuestros pupilos no diagnosticar o mal-diagnosticar una entidad clínica con tan solo verla, preguntémonos antes si han tenido la exposición suficiente a ese tipo de entidades, ya sea viendo pacientes reales o mediante herramientas como un buen atlas o imágenes mediante la plataforma tecnológica. Es posible que también le falten años de experiencia (el número mágico es ¡10 años o 10,000 horas de práctica!).

Mejor preguntémonos si la falta de exposición es por falta de interés del estudiante/residente o por que no le hemos proveído de esa oportunidad. La primera sí merece un regaño y orientación, la segunda, una introspección nuestra.

  • Krampe, R. T., & Ericsson, K. A. (1996). Maintaining excellence: Cognitive-motor performance in pianists differing in age and skill level. Journal of Experimental Psychology: General, 125, 331-359.
  • Hobus PPM, Schmidt HG. 1993. In: Schmidt HG. The encapsulation framework in the presentation of physicians’ recall of clinical cases. Presented at the annual meeting of the American Educational Research Association. Seattle, WA, 2001
  • Kulatunga-Moruzi C, Brooks LR, Norman GR. Using comprehensive feature lists to bias medical diagnosis. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 2004 May;30(3):563-72.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

APRENDAMOS HABILIDADES DE LECTURA CRITICA

De vuelta en casa, después de la visita a Mazatlán. Una audiencia pequeña pero muy interesada. ¿Cómo se puede dar seguimiento a ese interés mostrado en otras ciudades?

Mientras tanto, mañana trataremos de sembrar otra semillita, ahora en el Colegio de Ginecología y Obstetricia de Sinaloa:

DEPURANDO LA INFORMACION MEDICA

Ayer apareció una editorial en USA Today que se titula «Los médicos ignoran el internet bajo su propio riesgo». Algo dramático el título, pero habla de la revolución que están teniendo las redes sociales en medicina y sobre todo, en cómo nos comunicamos con nuestros pacientes.

En definitiva, el médico necesita desarrollar habilidades para el manejo de internet. Todos estos medios electrónicos pueden llegar a saturarnos. Y peor aún, gran parte de la información puede tener poca validez.

Hoy por la noche tendré la oportunidad de compartir con pediatras Mazatlecos algunos tips de cómo depurar la información médica que nos llega. Hablaremos un poco de los servicios PUSH (para recibir información médica «por si acaso la necesitamos») y PULL (para encontrar información médica «justo a tiempo»).

Aquí los dejo con la presentación: