EL PODER DE LA MENTE

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La manera ideal de saber si un medicamento funciona realmente es tratando de evitar que el poder de la mente manipule los resultados (y tratando de evitar otros tipos de sesgos). Es decir, si un paciente sabe qué tratamiento se le está dando, su mente puede hacerlo mejorar (efecto placebo) o incluso empeorar o tener efectos secundarios (efecto «nocebo»). Por ello se realizan los estudios doble ciego, donde ni pacientes ni médicos saben a quién se les da un tratamiento y a quiénes se les da un placebo.

Antes de pensar en el cegamiento está la aleatorización, la cual permite tener dos grupos (uno de tratamiento y uno de control) similares en todo, excepto en lo que se está tratando de evaluar (la intervención o tratamiento). Esto lo dejaremos para otra entrada.

El efecto placebo es real. A veces se menosprecia pero la mente humana es poderosa.

Un estudio muy impactante se publicó en 1960. Desde los años 30’s, se realizaba una cirugía para pacientes con angina inestable en la cual se ligaban las arterias mamarias internas. En aquel entonces, se pensaba que esto provocaría una redistribución del flujo sanguíneo y desviaría la sangre hacia el corazón. Durante años se practicó, con «buenos resultados». Aproximadamente el 70% de los pacientes mejoraban después de la cirugía. Se cansaban menos y necesitaban menos medicamentos. Esto significa que la cirugía era un éxito, ¿cierto?

El mencionado estudio de Grey Dimond de 1960 consistió en dividir de manera aleatoria a pacientes con angina inestable (con electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo anormales) en 2 grupos: a unos se les ligaron las arterias mamarias internas, y a los otros se les hicieron las incisiones en el tórax pero no se les ligaron las arterias. La mayoría pacientes que se sometieron a la cirugía real mejoraron. ¡Pero también mejoraron los pacientes de la cirugía falsa!

Ahora se sabe que la teoría detrás de ese procedimiento es errónea. Entonces, por decirlo de alguna manera, ambas cirugías tuvieron un efecto placebo. Y ambos grupos mejoraron. Tal vez realmente cambió la percepción del dolor en estos pacientes. Tal vez el haberse sometido a un procedimiento (aunque falso) los hacía tener más ánimo. El caso es que ambos mejoraron.

Así como este ejemplo existen muchos. Se sabe que dos pastillas son más efectivas que una, aún cuando están hechas de azúcar. Se sabe que el color de la pastilla también influye. La cápsula parece tener mayor efecto que la tableta. Inclusive hasta se ha podido visualizar el efecto placebo.

Increíble, pero real. Por eso hay tantas terapias alternativas que parece que funcionan (véase homeopatía). Incluso los tratamientos que damos los alópatas en muchos casos «funcionan» sólo porque el médico y el paciente así lo desean.

Al final, para poder avanzar necesitamos tener tratamientos efectivos. No podemos simplemente confiar en el placebo. Se debe de demostrar su eficacia haciendo a un lado, dentro de lo posible, el poder de la mente. Y siempre cuidando los aspectos éticos tanto al realizar ensayos clínicos como al considerar recetar deliberadamente un placebo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DEBATES BASADOS EN LA EVIDENCIA: EL EJEMPLO DE LA COCA-COLA Y LA OBESIDAD

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Hago esta entrada ya que iba a poner un comentario en la anterior, pero se hace más bonito si ponemos links en el texto =)

Y es que ¡es bonito el debate! Desgraciadamente, cuando existen muchas opiniones sobre un tema es lo más probable que la información sea equívoca, y no tengamos la evidencia que soporte un lado u otro (o como decimos en México, los pelos de la burra en la mano). Si existiesen estudios concluyentes que demuestren que los refrescos producen la obesidad, no habría más debate. Lo mismo pasó con el tabaco, al principio, y de hecho a la fecha, no hay estudios aleatorios doble ciego que demuestren el efecto del tabaco sobre el cáncer. Sin embargo sí los hay observacionales con una dosis respuesta y un RR importante que hace que recomendemos fuertemente no fumar.
La obesidad es factor de riesgo para mortalidad, de eso no hay duda (Franks PW, et al. NEJM 2010;362(6):485-93). Las causas de la obesidad son muchas y nadie a la fecha ha encontrado la intervención idónea o el factor de riesgo único para disminuir la obesidad y por ende la mortalidad y morbilidad que acarrea.
Referente a los refrescos (sea coca-cola, pepsi-cola, no tenemos preferencia o mala leche), la pregunta (que usualmente viene de un padre de familia) es:

«¿Usted recomienda que le dé refrescos a mi hij@?»

Y aquí viene lo difícil y a la vez bonito de la ciencia:
Primero tengo que tener una evidencia. Esta puede ser de calidad alta, media, baja o muy baja. Los ensayos clínicos aleatorios, por ejemplo, son inherentemente de alta calidad, mientras los estudios observacionales son de calidad baja. Un estudio observacional se puede elevar en el nivel de la calidad de la evidencia, si existe una fuerte asociación, o una dosis-respuesta. Pero también puede disminuirse si existe mala metodología, la asociación es débil o hay conflicto de intereses.

Adjunto un ejercicio que llevé a cabo; primero hacemos la pregunta clínica:
P= pacientes con sobrepeso u obesidad, I= refrescos de cola, C= no refrescos de cola, O= disminución de la obesidad o sobrepeso.

Para buscar empecemos por la pirámide de la evidencia, es decir, una revisión sistemática que nos conteste esta pregunta.

Usamos los términos siguientes:

(obesity OR overweight) AND ((drinks OR beverage) AND (soft OR cola OR carbonated OR sugar OR sweet))

Después de escribir nuestra estrategia, hay que hacer la búsqueda en la base de datos de la librería Cochrane, y después en DARE y si no hay éxito, directamente en PubMed (área de clinical queries, tratamiento).

En la librería Cochrane no encontré revisiones sistemáticas específicas para refrescos, pero se hallaron incluidos en la revisión sistemática de intervenciones para prevenir la obesidad infantil en donde la evidencia es de moderada calidad aún así. En DARE, fue menos el éxito.

Decidí ir a Pubmed clinical queries, donde coloqué la misma búsqueda en la caja de revisiones sistemáticas. Aquí hubo mejores resultados. 24 entradas que pueden ustedes revisar. De estos vale la pena recalcar varias revisiones:

La revisión sistemática de Malik es bastante completa, aunque no buscó literatura en otros idiomas que el inglés. Incluye tanto estudios observacionales como ensayos clínicos aleatorios. Concluye que no se recomiendan estas bebidas y su disminución en la ingesta se asocia a disminución del peso.

Un statement de la Academia Americana del Corazón concluye lo mismo. Y menciona que las bebidas azucaradas son la  principal fuente en los EEUU de azúcares refinados.

La revisión sistemática de Gibson: mismas recomendaciones, con similar evidencia.

Me sorprendió hallar en los ensayos clínicos este de Chen y cols. El «PREMIER trial», donde directamente una ingesta de bebidas azucaradas, se relaciona con incremento de la ganancia de peso.

En resumen, vuelvo a la pregunta de los padres…

¿Usted me recomienda, doctor, darle refrescos de cola a mi hij@?

Calidad de la evidencia: moderada

Fuerza de la recomendación: Débil para NO recomendar la intervención/consejo (o sea, los refrescos).

Mi respuesta es NO; es decir, mi recomendación final, en base a la evidencia de calidad moderada, es, probablemente no se los ofrezca. Es probable que no le pase nada, pero se incrementa el riesgo de obesidad, con la evidencia a la fecha obtenida. Todo esto en base al sistema GRADE de gradación de la evidencia, del cual hablaremos en otra ocasión.

Cada quien es libre de tomar bebidas azucaradas, alcohólicas, fumar tabaco o inclusive, si es legal, marihuana. El problema viene cuando implica un incremento en el riesgo a la salud, por ende un gasto a la sociedad. Por eso, en mi opinión, no veo con malos ojos un impuesto a estas bebidas, lo cual ya se ha hecho en México y Giordano ya proveyó de la liga en el post previo.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

EL COLMO: COCA-COLA PARA LA OBESIDAD

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Las compañías pro-obesidad (alimentos y bebidas chatarra) ya no saben ni qué inventar para vender sus productos. Ahora resulta que se están dirigiendo a los médicos con una bien presentada monografía titulada «COCA-COLA y la alimentación del niño», como verán en la foto. El contenido es esperado: justificaciones, pretextos y «pruebas» para convencer que los refrescos pueden, y deben (según ellos), ser parte de la alimentación en los niños.

La primera parte habla un poco de los requerimientos nutricios de los niños y dice así:

«los niños deben consumir de 4 a 5 vasos diarios de bebidas, incluida el agua purificada, jugos, bebidas con jugo, refrescos, leche, etc., como parte de una dieta correcta y manteniendo un estilo de vida saludable. De acuerdo con una amplia revisión de estudios del Instituto de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, todas las bebidas, contribuyen a la hidratación, incluidas las que contienen cafeína».

Esa «amplia revisión» puede consultarse aquí. ¿Qué dice? «Aproximadamente el 80% de la ingesta de agua total proviene de bebidas y agua. Aunque ha sido demostrado en algunos estudios que el consumo de bebidas que contienen cafeína y alcohol tienen efectos diuréticos, la información disponible indica que estos podrían ser transitorios por naturaleza, y que esas bebidas contribuyen a la ingesta total de agua». (Traducción de un servidor).

A ver si entiendo. Entonces, como contribuyen a la hidratación, hay que recomendarlas a los niños. Digo, se puede interpretar como sea esta revisión.

Continuemos. En las siguientes dos páginas se grafica el aumento de obesidad de 1999 al 2006. Se menciona que México ocupa el número 13 en prevalencia de obesidad infantil (yo pensé que andábamos en segundo lugar, ¡qué bien!, se ve mejor el lugar que nos pone esta monografía).

La siguiente página dice así:

«El problema del sobrepeso y la obesidad infantil es multifactorial, ningún alimento o bebida por sí solos, son responsables de este problema [a]. En el caso de los refrescos, datos de la Asociación Nacional de Productores de Refrescos y Aguas Carbonatadas, A.C. (ANPRAC) [b] indican que el consumo per cápita de refrescos creció el 12% entre 1990 y 2006, mientras que en el periodo 1999-2006 [c], el sobrepeso y la obesidad en escolares aumentaron en 43%, por lo que no hay evidencia estadística que relacione al consumo de refrescos como causante único de sobrepeso y obesidad [d]«.

[a] ¡Eureka!
[b] ¿Ustedes creen que esta organización tenga un conflicto de intereses al realizar sus estadísticas?
[c] Noten cómo comparan dos periodos distintos: 1990-2006, 16 años, -vs- 1999-2006, 7 años.
[d] ¿A poco para existir evidencia estadística, de que la culpa la tienen los refrescos, los porcentajes tendrían que ser iguales? No sabía que esto era directamente proporcional y que no se tenían que tomar en cuenta otras variables.

Luego se habla de que los endulcorantes son seguros en los niños. Pero lo mejor es el razonamiento de porqué usar COCA-COLA ZERO y COCA-COLA LIGHT para el control de peso:

«Diferentes estudios han mostrado que los endulcorantes bajos en calorías pueden ser usados para lograr la reducción de la ingestión de calorías y, dentro de un estilo de vida saludable, ayudar a la disminución de peso. El nulo contenido de calorías en refrescos como COCA-COLA LIGHT y COCA-COLA ZERO, puede ser un instrumento útil para el control y mantenimiento del peso en los niños, en particular, pueden ayudar a los niños con sobrepeso u obesidad y a quienes viven con diabetes (en quienes es conveniente evitar las bebidas regulares azucaradas) a lograr un balance en su alimentación sin privarse de bebidas con sabor dulce».

Esta parte está respaldada por 8 referencias. En ellas se incluye un ensayo clínico sin ocultación de la secuencia de aleatorización, algunas revisiones narrativas y estudios pilotos. Y obviamente, ningún estudio realizado en niños.

Y al final, ponen algunas viñetas interesantes. Una de ellas dice:

«Un vaso de COCA-COLA regular aporta un número semejante de calorías que un vaso de limonada o agua de frutas hechos en casa».

¿Están sugiriendo que engorda lo mismo y por lo tanto, que mejor tomen COCA-COLA? Se me antoja pensar que las bebidas naturales de frutas tienen un poquito (o un mucho) de mejor valor nutricional, lo cual es mucho más relevante que simplemente contar calorías.

Señores de The COCA-COLA Company, preferiría que se dedicaran a hacer comerciales bonitos para persuadirnos de tomar una bebida sabrosa y no tratar de usar «ciencia» para convencer a los médicos o al público en general de los «beneficios» de sus bebidas chatarra.

Ojalá y pronto se apruebe en todo el mundo el impuesto a este tipo de alimentos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

REVISIONES NARRATIVAS Y EVIDENCIA

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Un artículo sobre otitis media de la revista Pediatrics in Review comienza con un pasaje histórico muy interesante:

“In uncomplicated cases the patient should be kept quiet in the house, while in severe cases he should be put to bed and given a light diet. . . . The author formerly used the artificial leech with satisfactory results in many cases, especially those of a mild type, and still feels that in certain instances it can be used to advantage. The artificial leech is much to be preferred to the natural one, for the following reasons: 1. The scarificator and cupping-glass are always at hand, while natural leeches are frequently very difficult to obtain, especially at night. 2. Leeches are very repulsive and disagreeable to most patients, and especially to children. 3. After the artificial leech has been removed, the bleeding ceases at once, while with the natural leech it is often difficult to control the hemorrhage. . . . In the case of children, hot water instilled into the ear often affords great relief.»

El texto proviene del Manual de Otología de 1918. Tiempos aquellos. Imaginen tratar una otitis media con una sanguijuela. Al menos instilar agua caliente al oído no se oye tan repulsivo.

Después del pasaje, los autores hacen una semblanza de cómo ha avanzado el tratamiento de la otitis media y de la controversia actual acerca de dar o no antibióticos en pacientes seleccionados.

Siempre me ha gustado el Pediatrics in Review. Lo considero mi libro de texto: publica revisiones narrativas, concisas, de los temas más frecuentes en pediatría. Es cierto que este tipo de revisiones son equivalentes a la opinión de un autor, pero son un buen repaso para información básica (background information).

El año pasado, la revista comenzó a publicar un artículo mensual acerca de medicina basada en evidencias y metodología de la investigación. La sección se titula Research and Statistics. Son artículos de dos o tres páginas muy entendibles para cualquiera. Por lo general, inician con casos clínicos comunes. Después se describen aspectos básicos de investigación y finalmente su aplicación al caso clínico.

Esto parece ser un primer paso para acercar al lector de la revista (al clínico) a estos temas. De igual manera, en los artículos de revisión están colocando una caja de «Sumario» al final donde puntualizan recomendaciones o conclusiones. Lo curioso es que estas recomendaciones comienzan con «basado en fuerte evidencia…» o «basado en alguna evidencia…», sin ningún sistema de gradación explícito. ¿Qué significa «alguna» evidencia? Sólo los autores lo saben. (Tal vez valga la pena platicar un poco sobre niveles de evidencia y grados de recomendación, pero lo dejaremos para otra entrada)

El American Family Physician (otra revista recomendable) utiliza el SORT para dar recomendaciones. Esto hace sus revisiones más transparentes. Y más a favor, todos los artículos de más de un año de haberse publicado son gratis en texto completo. En cambio, todo el Pediatrics in Review es de paga.

Aún con los detalles mencionados, considero que estas publicaciones, y los libros electrónicos como el eMedicine, son fuentes excelentes de conocimiento básico.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

QUE RED SOCIAL DEBEN USAR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD?

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Hoy en día, diez años después del terrible miedo al Y2K (el error del milenio) y cercano el mito del 2012, nos bombardea la información. No nos basta estar todo el día en la consulta, dando clases, pasando visita, contestando llamadas telefónicas urgentes y “urgentes”; sino además nuestros pacientes, hijos, familia también nos inundan de peticiones de pertenecer a una de las redes sociales más famosas del momento.

“Solo me quitarán el tiempo”

“Mis pacientes las usan y me han pedido que los agregue como amigos en Facebook.”

“Mis hijos están en ellas todo el día y quieren que NO los agregue en Facebook”

“¡Esa cosa de Twitter! ¡Desde el presidente de la República hasta los comentaristas de fútbol lo usan…!”

“Mis colegas (sobre todo los más jóvenes) están entrando a este movimiento… mis pacientes tal vez los prefieran a ellos porque son médicos más actualizados ¿será cierto?”

Tan solo estas son unas de las frases que escucho con frecuencia en las conversaciones entre médicos.

Hace unos días se publicó una reseña de CMO.com de su apreciación sobre las redes sociales y su uso en el mundo del “marketing”. CMO significa “Chief Marketing Officer” y es el equivalente al director ejecutivo (CEO) pero en el área de la mercadotecnia.

Para los que me conocen saben que soy acérrimo enemigo de hacer la “medicina basada en la mercadotecnia” y conocen mi filosofía de que si solo hacemos medicina por hacer dinero, estamos destinados al fracaso y al vacío existencial, al no poner como primer objetivo la salud de nuestros pacientes y/o anteponer nuestras decisiones en base a si gano más o menos dinero.

Lo que sí me parece un área de oportunidad para hacer más eficiente nuestra práctica (sea pública o privada) es el aprovechar la plataforma tecnológica que se nos da de forma gratuita casi en su totalidad (el único costo es nuestro dispositivo, PC o portátil, con conexión a internet). Sin embargo, con tantas opciones, necesitamos conocer las ventajas y desventajas de cada una de las redes sociales y qué nos ofrecen, y más importante, qué les podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Tomando como analogía el análisis de CMO.com, pensé en adaptarlo a la práctica médica, desde un punto de vista siempre humano y ético (repito, no con el fin de hacer dinero). Lo “mercadólogos” mencionan en cada una de las redes sociales cuatro características:

Comunicación con el cliente: en el caso del médico, una red social es una herramienta que puede ayudarnos a permanecer en contacto con muchos de nuestros pacientes (no “clientes”). El médico puede usar una de estas herramientas para dar instrucciones sobre condiciones comunes, por ejemplo, un vídeo de “qué es la fiebre” puede ayudar mucho a tranquilizar a padres. ¿Cuál red social usan más mis pacientes? ¿Cuál revisan con regularidad? ¿Para qué la usan? Son otras preguntas que debemos hacernos.

Exposición de marca: Este tópico si es más dirigido a la mercadotecnia, y se refiere a qué tanto expongo mi marca y qué tanto flujo de información les proveo al encontrarme. En medicina lo podríamos convertir a exponerme como médico en las redes sociales, desde un punto de vista informativo. Por ejemplo, colocar mis credenciales o curriculum vitae para que los pacientes tengan una idea de quién soy, o con quién trabajo en caso de trabajar en un hospital o un equipo médico.

Tráfico a mi sitio: imagine que usted quisiera que todo mundo visitara su casa y, a modo de un mundo bajo tierra como el de Alicia en el País de la Maravillas, usted pudiera mover todos los caminos por los que transita la gente y se dirigieran hacia usted. Eso es un adecuado manejo del tráfico, a esto se refiere cuando escogemos la red social que facilite el camino a mi sitio o perfil.

Optimización para motores de búsqueda: del inglés, Search engine optimization (SEO). Se trata de que los buscadores, como Google, Yahoo o Bing, indexen nuestro sitio asociado a palabras claves, determinadas específicamente para nichos de mercado previamente definidos, que representen los intereses de nuestros sitios web. Es decir, que la gente que busca cierto tópico, llegue a nosotros. Aplicado a la medicina solo podría darse si tenemos nuestra propia página web (muchos médicos ya la tienen, solos o en grupo) o nuestro blog o perfil propio de facebook. Por ejemplo, si me dedico a la gastroenterología pediátrica y tengo un blog o página web sobre el tópico, quisiera que alguien al teclear en un buscador “gastroenterólogo + México” uno de los primeros sitios a encontrar fuera el mío.

Según en la página de análisis de sitios web Alexa las redes sociales más utilizadas en México son Facebook, Hi5, MySpace y Twitter, en ese orden de popularidad, mientras que en España son Facebook, Twitter, Flickr, LinkedIn y MySpace.

Sin embargo, parece que Hi5 y MySpace tienden a desaparecer o a ocupar un lugar secundario, por lo que no me meteré de lleno en ellos. Twitter sigue ascendiendo y no dudo que en los próximos años lo veamos a la par con Facebook.

Tomando como base las recomendaciones, ahora vemos las opciones que existen y cómo adaptarlas a medicina. Lo podemos apreciar en el cuadro siguiente (haga clic en el cuadro para visualizarlo en mayor calidad):

La pregunta final ¿Qué me sirve a mí como médico?

Bueno, la respuesta es difícil, y depende de cómo queramos interactuar y de nuestras actividades extras como profesionales de la salud, por ejemplo, si somos investigadores, tutores o blogueros.

Viendo el impacto que tiene cada una de las redes sociales, yo me quedaría con twitter y/o facebook para dar noticias a mis pacientes seguidores; además, para difundir noticias y comentarios en mis blogs, usaría Digg y StumbleUpon para darle promoción a los mismos y compartirlos al mundo. Como profesional de la salud, colega, empleado o posible jefe, quiero tener a la mano mi curriculum vitae e historial profesional que quiera compartir en LinkedIn, y a la vez enlazar con profesionales afines en otras partes del mundo. Por otro lado, en mi consulta ayudaría mucho explicar a mis pacientes mediante un vídeo la razón por la que se presenta la fiebre, cómo nebulizar a un niño asmático o simplemente divertirse compartiendo vídeos en YouTube.

Nada de esto está basado en la evidencia, aún no tenemos estudios y para colmo cada vez hay más redes sociales e información. Es probable que ustedes tengan sus favoritos y otras sugerencias (por ejemplo, el nuevo Buzz, de Google, Del.ici.ous, entre otros) que les invito a compartir en este blog; pero creo que aún estamos en pañales en esto de las redes sociales y su uso en medicina. Aprendamos juntos, compartiendo el conocimiento y saquemos lo mejor de ellas.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net