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PERAMIVIR AL RESCATE CONTRA LA INFLUENZA?

peramivirEl mes pasado se autorizó el uso de un antiviral experimental llamado peramivir para el tratamiento de pacientes seleccionados con influenza A(H1N1). Esto se hizo bajo una Autorización de Uso de Emergencia por parte de la FDA en Estados Unidos. Esto significa que bajo el estado de emergencia de salud pública se «cree razonable» que el producto «puede ser efectivo» y que se considera que sus «beneficios potenciales y conocidos son mayores que los riesgos potenciales y conocidos».

En pocas palabras, es un medicamento poco estudiado, que se está usando como última medida para tratar de salvar a pacientes hospitalizados y graves.

Según lo publicado en el NEJM, se han completado 4 estudios que han evaluado el uso del peramivir (un inhibidor de la neuraminidasa intravenoso) en influenza estacional. Los beneficios: se reducen los síntomas por 1 día comparado con un placebo. Estos resultados son muy similares a la eficacia del oseltamivir oral y no existen ensayos clínicos realizados en pacientes graves hospitalizados. Y por supuesto, no hay ensayos clínicos realizados en pacientes con H1N1.

Entonces, ¿el peramivir será la salvación? Suena a que no.

Si quieren más información de este medicamento pueden visitar la página del CDC. Incluso viene un panfleto informativo en español para pacientes.

Dato increíble: Carl Heneghan, del CEBM de Oxford, menciona en su blog que existen 4,475 publicaciones en Medline que incluyen los términos «swine flu» y «H1N1». La primera de ellas se remonta a 1935. ¿Saben cuántos ensayos clínicos aleatorios hay entre esas publicaciones? CERO.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LAS VACUNAS LLEGARON YA…

JERINGAS…y llegaron bailando el chachachá…

La Secretaría de Salud notificó ayer que habían llegado las primeras 650,000 dosis de vacuna contra el virus de la influenza A(H1N1) y que se planea usarlas en los grupos de riesgo (personal de salud, mujeres embarazadas y enfermos crónicos).

Con esto, vale la pena revisar los reportes de seguridad hasta el momento. La OMS estima que hasta el momento se han vacunado aproximadamente 65 millones de personas:

Efectos secundarios: los más frecuentes, como era de esperarse, son enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Con menor frecuencia se presenta fiebre, cefalea y dolores musculares, síntomas que se resuelven de manera espontánea en menos de 48 horas.

También se han observado diferentes reacciones alérgicas que, según reporta la OMS, están dentro del rango esperado para una vacuna. Vale la pena mencionar en este punto el lote de 170,000 vacunas que ha sido detenido en Canadá porque varias personas tuvieron reacciones anafilácticas.

Síndrome de Guillain-Barre. Hasta el momento, menos de 10 casos han sido reportados en personas vacunadas, lo cual corresponde a la prevalencia normal de la enfermedad y no se han asociado a la vacuna. Aún así, la OMS sugiere seguir pendientes y reportar casos sospechosos. Reportes como éste sólo sirven para alarmar a la gente.

Muertes. De nuevo, ha habido algunas muertes en personas vacunadas pero ninguna ha sido asociada a la vacuna.

El número de casos de influenza A(H1N1) ha aumentado en las últimas semanas y se ha reflejado de manera local. El aumento en el número de pacientes también provoca un aumento en el número de hospitalizaciones, pero hay que seguir teniendo en mente que la gran mayoría de los casos son leves (y manejados en casa con sintomáticos) y que la gran mayoría de los hospitalizados se recuperan sin problema.

Nuestra única arma médica en el tratamiento es el famoso oseltamivir, que como sabemos no es la panacea. Además, ya aparecieron mutaciones nuevas e importantes (aunque aún aisladas) en el virus y también ya se comprobaron los primeros contagios entre pacientes de virus resistente al antiviral.

Así que, probablemente la mejor opción para el control de esta epidemia sea la vacunación. Hasta el momento, los reportes de eficacia de la vacuna son buenos, y los reportes de seguridad alentadores. Definitivamente habrá que seguir pendientes, monitorizando los posibles efectos secundarios, pero en este momento yo prefiero vacunar (y vacunarme) en vez de ponerme en el plan de «la pandemia está sobreestimada y la vacuna tiene más riesgos que beneficios».

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EJERCICIO DE DIAGNOSTICO RAPIDO DE INFLUENZA

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Vamos a aprovechar el reporte recién publicado en JAMA, proveniente del MMWR del CDC, para hacer un ejercicio diagnóstico. El artículo habla de la exactitud que tuvo una prueba rápida para la detección de influenza en 2 brotes escolares hace algunos meses: sensibilidad del 47% y especificidad del 86%.

Para comenzar, vamos a asumir que la prueba rápida que utilizaron los autores es igual a la que tenemos en nuestro trabajo y tendrá la misma validez y seguridad. Luego, vamos a transformar la sensibilidad y especificidad en cocientes de probabilidad: LR+ 3.36, LR- 0.62.

Ahora, vamos a plantear 2 situaciones clínicas: un hospital con una alta prevalencia de influenza, y después un consultorio con baja prevalencia de la enfermedad.

En el hospital:

Para poder saber cómo se modifica la probabilidad de tener o no una enfermedad con una prueba diagnóstica, tenemos que conocer la prevalencia de dicha patología en donde estamos trabajando. Como no tenemos ningún estudio de prevalencia, vamos a usar nuestra experiencia.

Recibimos en el hospital a un niño de 10 años con dificultad respiratoria y fiebre, y tenemos la duda si pudiera tener influenza. Recordamos que de los últimos 10 niños que han ingresado al hospital por un cuadro similar al de nuestro paciente, a 5 se les diagnosticó finalmente influenza A(H1N1) por PCR. Aunque no es evidencia, con esto tenemos una «estimación educada» de que la prevalencia en nuestro hospital es del 50% (altísima). Si esa prevalencia fuera correcta, significaría que nuestro paciente tiene alrededor de 50% de probabilidad de tener influenza, antes de hacerle cualquier prueba diagnóstica.

Entonces, decidimos hacerle la prueba rápida y resulta negativa. ¿Significa que entonces no tiene influenza? Considerando el LR- de 0.62, la probabilidad de que nuestro paciente tenga influenza disminuyó del 50% aproximadamente al 40%.

fagan negEsto es un decremento casi insignificante. ¿De qué nos sirvió la prueba? El paciente tenía dificultad respiratoria y fiebre, y proviene de una población con una alta prevalencia de influenza. El resultado negativo de la prueba rápida ¿nos hará cambiar nuestro manejo? Probablemente no.

¿Y si hubiera salido positivo? Con el LR+ de 3.36, la probabilidad del 50% que tendría nuestro paciente aumenta al 77%. Ahora, ya sabíamos que nuestro paciente tenía una probabilidad alta de tener influenza, ¿la prueba positiva nos haría cambiar nuestro manejo? La decisión de hospitalizar, de proveer oxígeno, de iniciar antivirales, etc., será tomada por el estado clínico y los factores de riesgo del paciente, no precisamente por el resultado de esta prueba rápida.

En el consultorio:

Ahora imaginemos que un paciente igual llega a nuestro consultorio. Haciendo memoria, recordamos que de los últimos 10 pacientes, sólo 1 tuvo influenza. Nuestra estimación de la prevalencia sería del 10%.

Entonces, si a mi paciente del consultorio (probabilidad antes de la prueba del 10%) le sale negativa la prueba rápida, su probabilidad de tener influenza bajará al 6%.Y si saliera positiva, subiría del 10% al 27%. De nuevo, el manejo del niño no dependerá del resultado de la prueba rápida.

Las limitaciones de estas pruebas rápidas (incluyendo que no distinguen entre influenza estacional y pandémica) las hacen poco útiles para el abordaje y el manejo del paciente con sospecha de influenza. Es por eso que las decisiones de hospitalización o uso de antivirales deben ser tomadas utilizando nuestro juicio clínico y según los factores de riesgo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LA VACUNA FUE APROBADA

733932_needle_and_syringeHa sido una semana con muchas noticias acerca del virus pandémico: mortalidad estimada entre 0.007 y 0.045%, diferencias con el virus estacional en cuanto a su capacidad de afectar los pulmones, efecto de vivir en un país pobre, y hasta una reseña de la actuación de México.

De igual manera, hubo novedades en cuanto al desarrollo de la nueva vacuna:

Se publicaron en el NEJM los primeros 2 reportes preliminares de ensayos clínicos sobre la vacuna contra el virus A(H1N1). Ambos estudios (Greenberg et al, y Clark et al) reportan una buena respuesta inmunogénica a los 21 días de aplicada la vacuna. ¿Es esto equivalente a prevenir la enfermedad? Tal vez. Los efectos secundarios que se encontraron fueron leves, como dolor en el sitio de inyección y cefalea.

El número de pacientes en esos 2 ensayos y el corto seguimiento obviamente no permiten establecer un perfil de seguridad en cuanto al desarrollo de Síndrome de Guillain-Barré, pero múltiples expertos tienen la confianza de que no se repetirá la tragedia del ’76. «La nueva vacuna será 1000 veces más segura que padecer la infección», menciona uno de ellos.

Otro estudio interesante recalca lo ya mencionado antes, que la vacuna contra el virus estacional no provee protección cruzada contra el virus pandémico.

Y hace 2 días, la F.D.A. anunció la aprobación de 4 vacunas contra el nuevo virus. Las 4 casas comerciales (CSL Limited, MedImmune LLC, Novartis Vaccines and Diagnostics Limited, y Sanofi Pasteur Inc) deben estarse saboreando sus futuras ganancias.

Quiero aprovechar esta entrada para invitarlos a visitar el blog Gripe y Calma, un esfuerzo coordinado por médicos españoles para poner las cosas en claro y no dejarse llevar por el pánico que ha ocasionado esta enfermedad.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

VACUNA CONTRA LA PANDEMIA Y GUILLAIN-BARRE

83195_whos_afraid_of_the_doctor_2Ya viene la vacuna contra el virus pandémico A(H1N1). Y con esto, la esperanza de controlar lo incontrolable. Los chinos ya aprobaron la suya. El resto de los gigantes farmacéuticos como Glaxo, Novartis y Sanofi siguen trabajando y realizando estudios de sus productos. El impacto de esta epidemia ha forzado a las agencias de control de medicamentos (la F.D.A. y su contraparte europea, la E.M.E.A.) a ser flexibles en la evaluación de esta vacuna bajo una política de «autorización para uso de emergencia». Con las prisas, ojalá y no se repita lo que ocurrió en los 70’s.

Esta semana apareció publicada en el BMJ la opinión personal de una doctora que padeció el síndrome de Guillain-Barré (SGB), y que ahora se encuentra en el dilema de ponerse o no la vacuna cuando esté disponible. El cuestionamiento surge por la posible asociación entre el síndrome y dicha inmunización.

En 1976 hubo una epidemia causada por un virus también de origen porcino y también A(H1N1). Para contenerla, se diseñó y se aprobó una vacuna, la cual fue administrada a aproximadamente 45 millones de personas. Diez semanas después se suspendió la campaña al ser reportados 532 casos de SGB. Esto equivale a aproximadamente 1 caso por cada 100,000 vacunados. El riesgo absoluto es pequeño, pero ¿quién quisiera sacarse esta lotería?

El aumento en el riesgo de desarrollar SGB después de la vacuna de la influenza estacional no se ha repetido en estudios posteriores. Aún mejor, parecería que la vacuna estacional tiene un efecto protector contra el SGB. El virus de influenza ha sido uno de los implicados como desencadenantes de dicho síndrome, y parece que la vacuna disminuye el riesgo del mismo (al menos en 2 estudios de casos y controles):

  • Riesgo de desarrollar SGB después de padecer influenza: 18 veces mayor, OR 18.6 (IC95% 7.5 a 46)
  • Riesgo de desarrollar SGB después de haber recibido la vacuna: OR 0.16 (IC95% 0.02 a 1.25) (Tam 2007)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber tenido influenza: 7.35 (IC95% 4.36 a 12.38)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber recibido la vacuna: 0.76 (IC95% 0.4 a 1.40) (Stowe 2009)

En resumen, la infección por virus de influenza estacional se ha asociado a SGB, la vacuna parece tener un pequeño efecto protector contra el SGB, y en una ocasión, una vacuna de influenza pandémica se asoció con un aumento de casos de SGB. ¿Nos ponemos la  vacuna contra el nuevo virus A(H1N1)? Vamos viendo primero todos esos ensayos clínicos de las grandes compañías farmacéuticas y prestemos mucha atención en el seguimiento de los pacientes y los efectos secundarios.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa