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CALAVERA A LAS PSEUDOCIENCIAS

calavera

Andaba la calaca suelta
buscando a quién llevarse
por las artes y las ciencias
sin pensar en lamentarse

Primero encontró al sobador
queriendo subir la mollera
lo que él hace lo hace cualquiera
pero él es un buen cobrador

Luego buscó al chochero
con sus dulces de agua y azúcar disuelta
al ver tremendo loquero
su panza quedó bien revuelta

Probó la orinoterapia, el detoxificador, la reflexología
a Jenny McCarthy y sus antivacunas
a Tom Cruise creyendo en la luna
a la aromaterapia, los magnetos y la naturopatía

Al final la calaca pensó
estas mentiras son pseudociencias
sin una pizca de evidencia
y a todos se los llevó

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PROFILAXIS REDUCE UN POCO EL RIESGO DE IVU

placasSi un niño tiene reflujo vesicoureteral, está en mayor riesgo de infecciones de vías urinarias (IVU). Entonces, si le damos profilaxis con antibióticos debe disminuir el riesgo. ¿Cierto?

Esta conducta ha sido empleada durante años a pesar de no haber suficiente evidencia de su eficacia. Los estudios realizados previos al 2006 tienen deficiencias que no permiten obtener una conclusión firme: tamaños de muestra pequeños, estudios sin grupo placebo y sin cegamiento, toma de muestra de orina con bolsa recolectora, etc. La revisión Cochrane al respecto concluye que los antibióticos pueden reducir un poco el riesgo de infecciones asintomáticas, pero no hay efecto en las infecciones con fiebre y llevan el riesgo de efectos adversos.

De igual manera, la revista Evidencias en Pediatría redacta un escenario clínico con su respectivo análisis de la literatura. En él, de nuevo se concluye el poco beneficio de la profilaxis con antibióticos en niños en riesgo de IVU.

Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, y que supera varias de las deficiencias de los estudios anteriores. Este ensayo incluye 576 niños menores de 18 años, con antecedentes de 1 o más IVUs comprobadas por cultivo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento (288 niños, profilaxis con trimetroprim/sulfametoxazol) o a un grupo placebo (288 niños), con un seguimiento por 12 meses.

Los resultados resumidos, y traducidos, serían los siguientes:

  • Se necesitaría tratar a 14 niños durante un año para evitar 1 IVU, (IC95% 9 a 86).
  • Se necesitaría tratar a 17 niños durante un año para evitar 1 IVU con fiebre, (IC95% 9 a 89).
  • No hubo diferencias significativas para evitar hospitalizaciones: 23 niños se hospitalizaron en el grupo de profilaxis contra 29 en el grupo placebo.
  • No hubo diferencias significativas en el desarrollo o progresión de cicatrices renales.
  • Existió un mayor riesgo de resistencias bacterianas en el grupo de profilaxis (p = <0.001): 67% de las infecciones en el grupo de profilaxis fueron causadas por bacterias resistentes al trimetroprim, contra el 25% en el grupo control.

Estos hallazgos demuestran que aunque existe un modesto beneficio en dar la profilaxis, también existe el riesgo de crear mayor resistencia. Y más importante, la profilaxis no parece ayudar para prevenir cicatrices o daño renal, el cual sería uno de los objetivos finales del porqué queremos evitar recurrencias.

Seguiremos en espera del estudio RIVUR, el cual nos aclarará más el panorama de esta intervención, pero por lo pronto suena prudente no usar profilaxis de manera indiscriminada en todos los niños y poner en la balanza los beneficios y los riesgos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DAR O NO DAR PARACETAMOL DESPUES DE VACUNAR

thermometer_3Práctica común: un niño va a vacunarse al centro de salud (o a clínica privada) y la enfermera recomienda a la mamá que lo bañe y le dé paracetamol en cuanto llegue a casa. Una práctica arraigada y que será difícil de modificar. No hablaremos del baño, el cual aún si sirviera tendría una eficacia totalmente momentánea. Pero sí hablaremos del tratamiento profiláctico con paracetamol después de vacunar.

El paracetamol ha sido recomendado por mucho tiempo para prevenir o disminuir reacciones a las vacunas como el dolor en el sitio de aplicación y la fiebre. Suena lógico. Sin embargo, un artículo del Lancet recién publicado ha demostrado que el uso de este medicamento puede reducir la respuesta inmunológica a las vacunas.

El estudio evalúa dos ensayos clínicos aleatorios abiertos, donde a un grupo de lactantes se les daba paracetamol profiláctico cada 6-8 horas después de vacunar (H. influenzae tipo B, DTP acelular, polio, neumococo 10-valente, hepatitis B y rotavirus), y al otro no se les daba ningún antipirético. Los resultados son interesantes: como era de esperarse, hubo menos fiebre en el grupo del paracetamol (aunque hubo proporciones iguales de pacientes con fiebre mayor de 39.5ºC en ambos grupos). Sin embargo, la respuesta inmunológica fue menor en el grupo del paracetamol. Las concentraciones de anticuerpos a varias vacunas fueron más bajas en estos niños.

Por el momento, no se sabe cuál puede ser la repercusión clínica de esta disminución en anticuerpos. Se hace mención especial a las vacunas contra H. influenzae tipo B y neumococo, las cuales necesitan una mayor y sostenida concentración de anticuerpos. Tampoco se sabe el papel que jugarían otros antipiréticos como el ibuprofeno, o el efecto al vacunar con DTP celular.

Con estos hallazgos, parece apropiado no usar de rutina el paracetamol y reservarlo sólo para los niños vacunados que presenten fiebre o molestias importantes secundarias a la inmunización.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ENSAYOS CLINICOS APEGADOS A LA REALIDAD

1097531_veinLos últimos dos números de la revista Evidence Based Medicine tienen editoriales interesantes referentes al diseño de los ensayos clínicos aleatorios. El punto de discusión es cuál diseño sería más útil para ayudarnos en la práctica clínica diaria.

Existen dos maneras de conceptualizar un ensayo clínico aleatorio: una explicativa y una pragmática. En la explicativa, el investigador trata de probar si una terapia es efectiva o no, en base a una hipótesis biológica y midiendo esta respuesta biológica al exponerse al individuo a determinado tratamiento. El investigador formula criterios de inclusión muy estrictos para reclutar pacientes, y monitoriza de manera intensa la terapia, la adherencia, la respuesta y los tratamientos concomitantes. Ésta es una forma de demostrar si una terapia sirve o no en un sistema de salud «ideal».

Pero en la práctica real, nuestros pacientes no reciben ese cuidado «ideal». Tampoco son pacientes «de libro». Son pacientes con diferentes espectros de la enfermedad. Y también son pacientes que pueden o no adherirse al tratamiento. A veces, la manera de monitorizar los pacientes o la respuesta al tratamiento en los ensayos explicativos es demasiado especializada como para ponerse en práctica, o requiere de recursos distintos a los disponibles en la localidad.

Más aún, el objetivo final de un estudio podría ser de interés para un investigador tratando de demostrar una hipótesis biológica, pero tal vez no para un clínico ni para un paciente. Por ejemplo, un investigador puede estar interesado en ver si un tratamiento determinado disminuye los niveles de colesterol en pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares. En cambio, el clínico y, por supuesto, el paciente estarían más interesados por saber si dicho medicamento disminuye el riesgo de infartos o disminuye el riesgo de muerte. ¿De qué me serviría un medicamento que reduce el colesterol pero no reduce la mortalidad o algún otro evento clínico importante?

Es ahí donde entran los ensayos clínicos pragmáticos. En este tipo de diseño, los investigadores incluyen a pacientes más parecidos a la práctica diaria, en sistemas de salud reales, comparando con terapias usadas día a día, y buscando resultados que sean clínicamente importantes tanto para el médico como para el paciente. Probablemente, la información obtenida de un ensayo pragmático sería más extrapolable a nuestra consulta.

En la actualidad, la mayoría de los ensayos clínicos son explicativos pero poco a poco están apareciendo algunos pragmáticos. ¿Deben ser sustituidos los estudios explicativos por los pragmáticos? La respuesta es no. Cada diseño tiene su lugar. Nosotros somos quienes debemos entender qué es lo que queremos saber para poder escoger el estudio que mejor nos ayude a tomar una decisión clínica.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

SOBRECARGA DE INFORMACION Y COMO MANTENERSE ACTUALIZADO

El mundo en que vivimos se encuentra inevitablemente globalizado, y la medicina no se escapa de esta tendencia. Cada día tenemos pacientes más informados y que frecuentemente llegan con preguntas o inquietudes, fruto de este flujo alto de información.

Si la medicina siguiera practicándose como hace dos siglos, realmente nuestro trabajo como profesionales de la salud seguiría siendo fácil. Podríamos culpar fácilmente a un “humor” o “espíritu” los males de nuestros pacientes y seguir desangrando a los mismos para curarlos. En aquellos tiempos importaba más el “quién” te curaba y no tanto el “cómo” o el conocimiento. Para nuestra fortuna la ciencia y la medicina han avanzado, pero trae como consecuencia que requiere de un profesional de la salud especializado. A pesar de esto, es imposible leer y conocer toda la literatura que existe además de la que se va agregando día a día.

Afortunadamente, gracias al internet, tenemos servicios para que nos llegue información relevante y válida de manera automática para cuando la necesitemos (a lo que los anglosajones le llaman «PUSH» o «just in case«). Y por otro lado, tenemos recursos para obtener la mejor evidencia científica acerca de una pregunta clínica de manera rápida y con poco esfuerzo, en el momento que la ocupemos («PULL» o «just in time«).

Con esto en mente, los pasados días 30 de septiembre y 1 de octubre, durante las XXIX Jornadas Conmemorativas del Hospital Pediátrico de Sinaloa, tuvimos la oportunidad de impartir un taller titulado «Cómo manejar la sobrecarga de información y estar al día en la práctica clínica«.

taller

El taller fue dividido en 2 días. El primer día fue de PUSH: compartimos sitios como el BMJ Evidence Updates, discutimos el uso y la aplicación de redes sociales como Twitter y Facebook en medicina, la utilidad de los blogs, y reglas de etiqueta y privacidad. Y el segundo día fue de PULL, en el que utilizamos la pirámide de las 6S de Brian Haynes para obtener información «pre-analizada» de manera rápida.

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Tal vez lo mejor del taller fue el entusiasmo e interés por parte de los asistentes. Resulta motivador compartir conocimientos con médicos preocupados por mantenerse al día.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa