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EL MAPA DE MEDICINA

momedLos británicos siguen sacando recursos envidiables en internet. Algunos son gratis, como los sumarios de conocimiento clínico (CKS) y otros de paga como Best Practice.

El último que acabo de descubrir es el mapa de medicina. Las intenciones de este portal son proveer una ayuda visual para dar información médica, basada en evidencia, de los abordajes y tratamientos de pacientes. Se ve muy interesante. Aquí hay un ejemplo sobre el asma. Me parecen los mismos sumarios del CKS, pero planteados de manera visual.

Lo malo es que las versiones completas de los mapas sólo están disponibles para quienes viven en el Reino Unido. Al resto sólo nos dan una probadita para que se nos haga agua la boca.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ROCHE OCULTA EVIDENCIA SOBRE EL TAMIFLU?

Screen shot 2009-12-08 at Dec 8, 2009  4.14.42 PMY la historia se está poniendo cada vez más densa.

El oseltamivir, medicamento usado mundialmente para tratar la influenza A(H1N1), está bajo escrutinio. Y Roche, su fabricante, parece estar ocultando datos claves acerca de su eficacia. Supuestamente, los estudios hechos por Roche demostraban que el oseltamivir reducía el riesgo de neumonía y hospitalizaciones en adultos hasta en un 60%.

La Colaboración Cochrane, organismo reconocido a nivel mundial, conformado por investigadores independientes y sin fines de lucro, acaba de actualizar su revisión sistemática del oseltamivir y los inhibidores de la neuraminidasa en el tratamiento de la influenza. Para esta actualización, los investigadores pidieron a Roche los resultados de los estudios mencionados y se los negaron. Al no incluir el estudio más importante de Roche, la conclusión de la revisión menciona que el oseltamivir tiene una eficacia limitada, que disminuye un poco los síntomas, y que no existe evidencia acerca de si disminuye o no complicaciones.

El BMJ acaba de publicar una serie de artículos que abordan todo esto y que vale la pena echarles un vistazo:

Inhibidores de la neuraminidasa para prevenir y tratar la influenza en adultos sanos: revisión sistemática y meta-análisis.

¿Por qué no tenemos toda la evidencia acerca del oseltamivir?

La historia detrás de la revisión Cochrane sobre los inhibidores de la neuraminidasa.

¿Qué podemos aprender de los estudios observacionales del oseltamivir como tratamiento de influenza en adultos sanos?

Y con tanto misterio, ¿dónde se quedan las pruebas del uso de este medicamento en los niños?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ABLACTACION TARDIA PREVIENE ALERGIAS… QUE NO?

papillasMamá: «Doctor., ¿y hasta cuándo le voy a poder dar papillas a mi niña?»
Pediatra: «Hasta los 6 meses»
La abuela: «¡Uy, yo a mis hijos les di huevos desde que tenían un mes!»
Mamá: «Y en la guardería les dan papillas desde los 4 meses»

La mayoría de las recomendaciones, incluyendo la del Colegio Americano de Alergias, dictan que deben iniciarse alimentos sólidos cuando el niño cumpla 6 meses. Todo esto se hace para aprovechar al máximo los beneficios de la leche materna y para reducir el riesgo de alergias alimentarias.

Este mes se publicó otro artículo en el Pediatrics que no encuentra asociación entre el momento de la ablactación con el desarrollo de alergias. Y digo «otro» porque no es el primero que me encuentro (1, 2, 3, 4). Los estudios que he hallado son observacionales y parece que falta mucho qué investigar en este tema. No conozco ensayos clínicos aleatorios que comparen a un grupo al que se ablactó a los 4 meses contra otro al que se le ablactó a los 6.

Por lo pronto, yo creo que me quedaré con las recomendaciones de las Academias. Pero habrá que seguir al pendiente. Es muy probable que estas guías de alimentación sigan cambiando.

¿Será que la abuelita tiene razón?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PERAMIVIR AL RESCATE CONTRA LA INFLUENZA?

peramivirEl mes pasado se autorizó el uso de un antiviral experimental llamado peramivir para el tratamiento de pacientes seleccionados con influenza A(H1N1). Esto se hizo bajo una Autorización de Uso de Emergencia por parte de la FDA en Estados Unidos. Esto significa que bajo el estado de emergencia de salud pública se «cree razonable» que el producto «puede ser efectivo» y que se considera que sus «beneficios potenciales y conocidos son mayores que los riesgos potenciales y conocidos».

En pocas palabras, es un medicamento poco estudiado, que se está usando como última medida para tratar de salvar a pacientes hospitalizados y graves.

Según lo publicado en el NEJM, se han completado 4 estudios que han evaluado el uso del peramivir (un inhibidor de la neuraminidasa intravenoso) en influenza estacional. Los beneficios: se reducen los síntomas por 1 día comparado con un placebo. Estos resultados son muy similares a la eficacia del oseltamivir oral y no existen ensayos clínicos realizados en pacientes graves hospitalizados. Y por supuesto, no hay ensayos clínicos realizados en pacientes con H1N1.

Entonces, ¿el peramivir será la salvación? Suena a que no.

Si quieren más información de este medicamento pueden visitar la página del CDC. Incluso viene un panfleto informativo en español para pacientes.

Dato increíble: Carl Heneghan, del CEBM de Oxford, menciona en su blog que existen 4,475 publicaciones en Medline que incluyen los términos «swine flu» y «H1N1». La primera de ellas se remonta a 1935. ¿Saben cuántos ensayos clínicos aleatorios hay entre esas publicaciones? CERO.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANZA PARA LA VACUNA CONTRA EL SIDA

ribbon aidsVamos a dedicar esta entrada al Día Mundial del SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta aproximadamente a 33 millones de personas a nivel mundial. No son miles, son millones. Una verdadera pandemia que aún no se ha podido controlar. La vacuna contra el virus ha sido un verdadero reto para la ciencia y este año se vio un poco de luz al respecto.

En el NEJM se publicó en octubre un ensayo clínico que analizaba la eficacia de una vacuna recombinante con 2 refuerzos con vacuna de subunidades en la prevención del VIH:

  • Población: hombres y mujeres de 18 a 30 años, en Tailandia, con riesgo heterosexual para infectarse por VIH.
  • Intervención: Vacuna recombinante, 2 refuerzos con vacuna de subunidad. 8197 personas.
  • Comparación: Placebo (doble ciego). 8198 personas.
  • Outcome: infección por VIH-1, o viremia temprana por VIH-1.
  • Tiempo: seguimiento cada 6 meses hasta 3 años.

Con un análisis por intención a tratar modificado, los autores reportan 74 infecciones en el grupo placebo y 51 en el grupo de la vacuna. En términos relativos estamos hablando de una reducción del riesgo de infección del 31.2% (IC95%, 1.1 a 51.2; P=0.04). En términos absolutos: 74/8198 – 51/8197 = 0.9% – 0.62% = 0.3%. NNT = 333.

Es cierto, la diferencia es pequeña, y según el análisis que hacen los autores tal vez pudiera atribuirse al azar. Pero ésta es la primera señal de esperanza de una vacuna eficaz en los últimos años. Esperemos que sigan los avances.

Por otro lado, la OMS acaba de actualizar sus guías de tratamiento con estas novedades:

  • Adolescentes, adultos y mujeres embarazadas con VIH deben iniciar tratamiento antiretroviral cuando su cuenta de CD4 baje a 350, con o sin síntomas. (Antes se iniciaba tratamiento hasta bajar a 200)
  • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoreo de cuenta de CD4 y carga viral.
  • Los países deben comenzar a suspender el uso de estavudina (d4T) como primera opción terapéutica debido a su toxicidad. Se prefiere iniciar con esquemas con zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF).
  • Las mujeres embarazadas que no necesitan tratamiento por su propia salud deben recibirlo a partir del segundo trimestre para reducir el riesgo de transmisión al niño.

¿Cómo andamos en México? El último censo reporta 220,000 personas adultas infectadas con el VIH. El mismo sitio reporta 3099 casos de 0 a 14 años.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa