Archivos de la categoría: Pediatría

LAS VACUNAS LLEGARON YA…

JERINGAS…y llegaron bailando el chachachá…

La Secretaría de Salud notificó ayer que habían llegado las primeras 650,000 dosis de vacuna contra el virus de la influenza A(H1N1) y que se planea usarlas en los grupos de riesgo (personal de salud, mujeres embarazadas y enfermos crónicos).

Con esto, vale la pena revisar los reportes de seguridad hasta el momento. La OMS estima que hasta el momento se han vacunado aproximadamente 65 millones de personas:

Efectos secundarios: los más frecuentes, como era de esperarse, son enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Con menor frecuencia se presenta fiebre, cefalea y dolores musculares, síntomas que se resuelven de manera espontánea en menos de 48 horas.

También se han observado diferentes reacciones alérgicas que, según reporta la OMS, están dentro del rango esperado para una vacuna. Vale la pena mencionar en este punto el lote de 170,000 vacunas que ha sido detenido en Canadá porque varias personas tuvieron reacciones anafilácticas.

Síndrome de Guillain-Barre. Hasta el momento, menos de 10 casos han sido reportados en personas vacunadas, lo cual corresponde a la prevalencia normal de la enfermedad y no se han asociado a la vacuna. Aún así, la OMS sugiere seguir pendientes y reportar casos sospechosos. Reportes como éste sólo sirven para alarmar a la gente.

Muertes. De nuevo, ha habido algunas muertes en personas vacunadas pero ninguna ha sido asociada a la vacuna.

El número de casos de influenza A(H1N1) ha aumentado en las últimas semanas y se ha reflejado de manera local. El aumento en el número de pacientes también provoca un aumento en el número de hospitalizaciones, pero hay que seguir teniendo en mente que la gran mayoría de los casos son leves (y manejados en casa con sintomáticos) y que la gran mayoría de los hospitalizados se recuperan sin problema.

Nuestra única arma médica en el tratamiento es el famoso oseltamivir, que como sabemos no es la panacea. Además, ya aparecieron mutaciones nuevas e importantes (aunque aún aisladas) en el virus y también ya se comprobaron los primeros contagios entre pacientes de virus resistente al antiviral.

Así que, probablemente la mejor opción para el control de esta epidemia sea la vacunación. Hasta el momento, los reportes de eficacia de la vacuna son buenos, y los reportes de seguridad alentadores. Definitivamente habrá que seguir pendientes, monitorizando los posibles efectos secundarios, pero en este momento yo prefiero vacunar (y vacunarme) en vez de ponerme en el plan de «la pandemia está sobreestimada y la vacuna tiene más riesgos que beneficios».

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PROFILAXIS REDUCE UN POCO EL RIESGO DE IVU

placasSi un niño tiene reflujo vesicoureteral, está en mayor riesgo de infecciones de vías urinarias (IVU). Entonces, si le damos profilaxis con antibióticos debe disminuir el riesgo. ¿Cierto?

Esta conducta ha sido empleada durante años a pesar de no haber suficiente evidencia de su eficacia. Los estudios realizados previos al 2006 tienen deficiencias que no permiten obtener una conclusión firme: tamaños de muestra pequeños, estudios sin grupo placebo y sin cegamiento, toma de muestra de orina con bolsa recolectora, etc. La revisión Cochrane al respecto concluye que los antibióticos pueden reducir un poco el riesgo de infecciones asintomáticas, pero no hay efecto en las infecciones con fiebre y llevan el riesgo de efectos adversos.

De igual manera, la revista Evidencias en Pediatría redacta un escenario clínico con su respectivo análisis de la literatura. En él, de nuevo se concluye el poco beneficio de la profilaxis con antibióticos en niños en riesgo de IVU.

Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, y que supera varias de las deficiencias de los estudios anteriores. Este ensayo incluye 576 niños menores de 18 años, con antecedentes de 1 o más IVUs comprobadas por cultivo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento (288 niños, profilaxis con trimetroprim/sulfametoxazol) o a un grupo placebo (288 niños), con un seguimiento por 12 meses.

Los resultados resumidos, y traducidos, serían los siguientes:

  • Se necesitaría tratar a 14 niños durante un año para evitar 1 IVU, (IC95% 9 a 86).
  • Se necesitaría tratar a 17 niños durante un año para evitar 1 IVU con fiebre, (IC95% 9 a 89).
  • No hubo diferencias significativas para evitar hospitalizaciones: 23 niños se hospitalizaron en el grupo de profilaxis contra 29 en el grupo placebo.
  • No hubo diferencias significativas en el desarrollo o progresión de cicatrices renales.
  • Existió un mayor riesgo de resistencias bacterianas en el grupo de profilaxis (p = <0.001): 67% de las infecciones en el grupo de profilaxis fueron causadas por bacterias resistentes al trimetroprim, contra el 25% en el grupo control.

Estos hallazgos demuestran que aunque existe un modesto beneficio en dar la profilaxis, también existe el riesgo de crear mayor resistencia. Y más importante, la profilaxis no parece ayudar para prevenir cicatrices o daño renal, el cual sería uno de los objetivos finales del porqué queremos evitar recurrencias.

Seguiremos en espera del estudio RIVUR, el cual nos aclarará más el panorama de esta intervención, pero por lo pronto suena prudente no usar profilaxis de manera indiscriminada en todos los niños y poner en la balanza los beneficios y los riesgos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DAR O NO DAR PARACETAMOL DESPUES DE VACUNAR

thermometer_3Práctica común: un niño va a vacunarse al centro de salud (o a clínica privada) y la enfermera recomienda a la mamá que lo bañe y le dé paracetamol en cuanto llegue a casa. Una práctica arraigada y que será difícil de modificar. No hablaremos del baño, el cual aún si sirviera tendría una eficacia totalmente momentánea. Pero sí hablaremos del tratamiento profiláctico con paracetamol después de vacunar.

El paracetamol ha sido recomendado por mucho tiempo para prevenir o disminuir reacciones a las vacunas como el dolor en el sitio de aplicación y la fiebre. Suena lógico. Sin embargo, un artículo del Lancet recién publicado ha demostrado que el uso de este medicamento puede reducir la respuesta inmunológica a las vacunas.

El estudio evalúa dos ensayos clínicos aleatorios abiertos, donde a un grupo de lactantes se les daba paracetamol profiláctico cada 6-8 horas después de vacunar (H. influenzae tipo B, DTP acelular, polio, neumococo 10-valente, hepatitis B y rotavirus), y al otro no se les daba ningún antipirético. Los resultados son interesantes: como era de esperarse, hubo menos fiebre en el grupo del paracetamol (aunque hubo proporciones iguales de pacientes con fiebre mayor de 39.5ºC en ambos grupos). Sin embargo, la respuesta inmunológica fue menor en el grupo del paracetamol. Las concentraciones de anticuerpos a varias vacunas fueron más bajas en estos niños.

Por el momento, no se sabe cuál puede ser la repercusión clínica de esta disminución en anticuerpos. Se hace mención especial a las vacunas contra H. influenzae tipo B y neumococo, las cuales necesitan una mayor y sostenida concentración de anticuerpos. Tampoco se sabe el papel que jugarían otros antipiréticos como el ibuprofeno, o el efecto al vacunar con DTP celular.

Con estos hallazgos, parece apropiado no usar de rutina el paracetamol y reservarlo sólo para los niños vacunados que presenten fiebre o molestias importantes secundarias a la inmunización.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LA VACUNA FUE APROBADA

733932_needle_and_syringeHa sido una semana con muchas noticias acerca del virus pandémico: mortalidad estimada entre 0.007 y 0.045%, diferencias con el virus estacional en cuanto a su capacidad de afectar los pulmones, efecto de vivir en un país pobre, y hasta una reseña de la actuación de México.

De igual manera, hubo novedades en cuanto al desarrollo de la nueva vacuna:

Se publicaron en el NEJM los primeros 2 reportes preliminares de ensayos clínicos sobre la vacuna contra el virus A(H1N1). Ambos estudios (Greenberg et al, y Clark et al) reportan una buena respuesta inmunogénica a los 21 días de aplicada la vacuna. ¿Es esto equivalente a prevenir la enfermedad? Tal vez. Los efectos secundarios que se encontraron fueron leves, como dolor en el sitio de inyección y cefalea.

El número de pacientes en esos 2 ensayos y el corto seguimiento obviamente no permiten establecer un perfil de seguridad en cuanto al desarrollo de Síndrome de Guillain-Barré, pero múltiples expertos tienen la confianza de que no se repetirá la tragedia del ’76. «La nueva vacuna será 1000 veces más segura que padecer la infección», menciona uno de ellos.

Otro estudio interesante recalca lo ya mencionado antes, que la vacuna contra el virus estacional no provee protección cruzada contra el virus pandémico.

Y hace 2 días, la F.D.A. anunció la aprobación de 4 vacunas contra el nuevo virus. Las 4 casas comerciales (CSL Limited, MedImmune LLC, Novartis Vaccines and Diagnostics Limited, y Sanofi Pasteur Inc) deben estarse saboreando sus futuras ganancias.

Quiero aprovechar esta entrada para invitarlos a visitar el blog Gripe y Calma, un esfuerzo coordinado por médicos españoles para poner las cosas en claro y no dejarse llevar por el pánico que ha ocasionado esta enfermedad.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

VACUNA CONTRA LA PANDEMIA Y GUILLAIN-BARRE

83195_whos_afraid_of_the_doctor_2Ya viene la vacuna contra el virus pandémico A(H1N1). Y con esto, la esperanza de controlar lo incontrolable. Los chinos ya aprobaron la suya. El resto de los gigantes farmacéuticos como Glaxo, Novartis y Sanofi siguen trabajando y realizando estudios de sus productos. El impacto de esta epidemia ha forzado a las agencias de control de medicamentos (la F.D.A. y su contraparte europea, la E.M.E.A.) a ser flexibles en la evaluación de esta vacuna bajo una política de «autorización para uso de emergencia». Con las prisas, ojalá y no se repita lo que ocurrió en los 70’s.

Esta semana apareció publicada en el BMJ la opinión personal de una doctora que padeció el síndrome de Guillain-Barré (SGB), y que ahora se encuentra en el dilema de ponerse o no la vacuna cuando esté disponible. El cuestionamiento surge por la posible asociación entre el síndrome y dicha inmunización.

En 1976 hubo una epidemia causada por un virus también de origen porcino y también A(H1N1). Para contenerla, se diseñó y se aprobó una vacuna, la cual fue administrada a aproximadamente 45 millones de personas. Diez semanas después se suspendió la campaña al ser reportados 532 casos de SGB. Esto equivale a aproximadamente 1 caso por cada 100,000 vacunados. El riesgo absoluto es pequeño, pero ¿quién quisiera sacarse esta lotería?

El aumento en el riesgo de desarrollar SGB después de la vacuna de la influenza estacional no se ha repetido en estudios posteriores. Aún mejor, parecería que la vacuna estacional tiene un efecto protector contra el SGB. El virus de influenza ha sido uno de los implicados como desencadenantes de dicho síndrome, y parece que la vacuna disminuye el riesgo del mismo (al menos en 2 estudios de casos y controles):

  • Riesgo de desarrollar SGB después de padecer influenza: 18 veces mayor, OR 18.6 (IC95% 7.5 a 46)
  • Riesgo de desarrollar SGB después de haber recibido la vacuna: OR 0.16 (IC95% 0.02 a 1.25) (Tam 2007)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber tenido influenza: 7.35 (IC95% 4.36 a 12.38)
  • Incidencia relativa de SGB a los 90 días de haber recibido la vacuna: 0.76 (IC95% 0.4 a 1.40) (Stowe 2009)

En resumen, la infección por virus de influenza estacional se ha asociado a SGB, la vacuna parece tener un pequeño efecto protector contra el SGB, y en una ocasión, una vacuna de influenza pandémica se asoció con un aumento de casos de SGB. ¿Nos ponemos la  vacuna contra el nuevo virus A(H1N1)? Vamos viendo primero todos esos ensayos clínicos de las grandes compañías farmacéuticas y prestemos mucha atención en el seguimiento de los pacientes y los efectos secundarios.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa