Archivos de la categoría: Pediatría

SIGAMOS EL EJEMPLO DE LOS VIKINGOS

Al parecer, el más sucio de los hospitales noruegos es más limpio que donde nos atendemos el resto del mundo, por lo menos a nivel microscópico.

Noruega tiene el índice más bajo de infecciones por estafilococo resistente a meticilina, una bacteria que cada vez se hace más prevalente en otros lados y que causa miles de muertes al año. La razón por la cual los vikingos tienen menos es demasiado sencilla: los médicos noruegos recetan menos antibióticos.

Así que ya sabemos qué hacer. Pero, ¿podremos?

Probablemente el mayor abuso de antibióticos se encuentra en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas, las cuales son predominantemente virales, y cuando aún las bacterianas son en su mayoría autolimitadas. Recetamos antibióticos por miedo a las complicaciones, por presión de los familiares, por persuasión de las compañías farmacéuticas.

El beneficio que aportan los antibióticos en las infecciones respiratorias agudas es pequeño. Observar los apoyos visuales del NPCI ayuda a entenderlo:

Hablando de neumonías como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9993 personas no desarrollarán una neumonía después de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 2 personas no desarrollarán una neumonía de una infección respiratoria aguda gracias al antibiótico.
  • 5 personas desarrollarán una neumonía de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

Hablando de absceso periamigdalino como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9990 personas no desarrollarán un absceso periamigdalino después de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 2 personas no desarrollarán un absceso periamigdalino de una infección respiratoria aguda gracias al antibiótico.
  • 8 personas desarrollarán un absceso periamigdalino de una infección respiratoria aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

Hablando de mastoiditis como complicación, de 10,000 personas que padecen una infección respiratoria aguda:

  • 9993 personas no desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 3 personas no desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda gracias al antibiótico.
  • 4 personas desarrollarán una mastoiditis después de una otitis media aguda, independientemente de tomar o no antibióticos.

¿Y los efectos secundarios de los antibióticos como diarrea, vómito o exantema? De 10,000 niños entre 6 meses y 5 años:

  • 8300 niños no tendrán diarrea, vómito o exantema, independientemente de tomar o no antibióticos.
  • 600 niños tendrán diarrea, vómito o exantema porque tomaron antibiótico.
  • 1100 niños tendrán diarrea, vómito o exantema, independientemente de tomar o no antibióticos.

Los antibióticos salvan vidas, de eso no hay duda. Pero definitivamente, su uso en enfermedades autolimitadas debe disminuir. Sigamos el ejemplo de los vikingos y disminuiremos las resistencias bacterianas.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ABLACTACION TARDIA PREVIENE ALERGIAS… QUE NO?

papillasMamá: «Doctor., ¿y hasta cuándo le voy a poder dar papillas a mi niña?»
Pediatra: «Hasta los 6 meses»
La abuela: «¡Uy, yo a mis hijos les di huevos desde que tenían un mes!»
Mamá: «Y en la guardería les dan papillas desde los 4 meses»

La mayoría de las recomendaciones, incluyendo la del Colegio Americano de Alergias, dictan que deben iniciarse alimentos sólidos cuando el niño cumpla 6 meses. Todo esto se hace para aprovechar al máximo los beneficios de la leche materna y para reducir el riesgo de alergias alimentarias.

Este mes se publicó otro artículo en el Pediatrics que no encuentra asociación entre el momento de la ablactación con el desarrollo de alergias. Y digo «otro» porque no es el primero que me encuentro (1, 2, 3, 4). Los estudios que he hallado son observacionales y parece que falta mucho qué investigar en este tema. No conozco ensayos clínicos aleatorios que comparen a un grupo al que se ablactó a los 4 meses contra otro al que se le ablactó a los 6.

Por lo pronto, yo creo que me quedaré con las recomendaciones de las Academias. Pero habrá que seguir al pendiente. Es muy probable que estas guías de alimentación sigan cambiando.

¿Será que la abuelita tiene razón?

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PERAMIVIR AL RESCATE CONTRA LA INFLUENZA?

peramivirEl mes pasado se autorizó el uso de un antiviral experimental llamado peramivir para el tratamiento de pacientes seleccionados con influenza A(H1N1). Esto se hizo bajo una Autorización de Uso de Emergencia por parte de la FDA en Estados Unidos. Esto significa que bajo el estado de emergencia de salud pública se «cree razonable» que el producto «puede ser efectivo» y que se considera que sus «beneficios potenciales y conocidos son mayores que los riesgos potenciales y conocidos».

En pocas palabras, es un medicamento poco estudiado, que se está usando como última medida para tratar de salvar a pacientes hospitalizados y graves.

Según lo publicado en el NEJM, se han completado 4 estudios que han evaluado el uso del peramivir (un inhibidor de la neuraminidasa intravenoso) en influenza estacional. Los beneficios: se reducen los síntomas por 1 día comparado con un placebo. Estos resultados son muy similares a la eficacia del oseltamivir oral y no existen ensayos clínicos realizados en pacientes graves hospitalizados. Y por supuesto, no hay ensayos clínicos realizados en pacientes con H1N1.

Entonces, ¿el peramivir será la salvación? Suena a que no.

Si quieren más información de este medicamento pueden visitar la página del CDC. Incluso viene un panfleto informativo en español para pacientes.

Dato increíble: Carl Heneghan, del CEBM de Oxford, menciona en su blog que existen 4,475 publicaciones en Medline que incluyen los términos «swine flu» y «H1N1». La primera de ellas se remonta a 1935. ¿Saben cuántos ensayos clínicos aleatorios hay entre esas publicaciones? CERO.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANZA PARA LA VACUNA CONTRA EL SIDA

ribbon aidsVamos a dedicar esta entrada al Día Mundial del SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta aproximadamente a 33 millones de personas a nivel mundial. No son miles, son millones. Una verdadera pandemia que aún no se ha podido controlar. La vacuna contra el virus ha sido un verdadero reto para la ciencia y este año se vio un poco de luz al respecto.

En el NEJM se publicó en octubre un ensayo clínico que analizaba la eficacia de una vacuna recombinante con 2 refuerzos con vacuna de subunidades en la prevención del VIH:

  • Población: hombres y mujeres de 18 a 30 años, en Tailandia, con riesgo heterosexual para infectarse por VIH.
  • Intervención: Vacuna recombinante, 2 refuerzos con vacuna de subunidad. 8197 personas.
  • Comparación: Placebo (doble ciego). 8198 personas.
  • Outcome: infección por VIH-1, o viremia temprana por VIH-1.
  • Tiempo: seguimiento cada 6 meses hasta 3 años.

Con un análisis por intención a tratar modificado, los autores reportan 74 infecciones en el grupo placebo y 51 en el grupo de la vacuna. En términos relativos estamos hablando de una reducción del riesgo de infección del 31.2% (IC95%, 1.1 a 51.2; P=0.04). En términos absolutos: 74/8198 – 51/8197 = 0.9% – 0.62% = 0.3%. NNT = 333.

Es cierto, la diferencia es pequeña, y según el análisis que hacen los autores tal vez pudiera atribuirse al azar. Pero ésta es la primera señal de esperanza de una vacuna eficaz en los últimos años. Esperemos que sigan los avances.

Por otro lado, la OMS acaba de actualizar sus guías de tratamiento con estas novedades:

  • Adolescentes, adultos y mujeres embarazadas con VIH deben iniciar tratamiento antiretroviral cuando su cuenta de CD4 baje a 350, con o sin síntomas. (Antes se iniciaba tratamiento hasta bajar a 200)
  • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoreo de cuenta de CD4 y carga viral.
  • Los países deben comenzar a suspender el uso de estavudina (d4T) como primera opción terapéutica debido a su toxicidad. Se prefiere iniciar con esquemas con zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF).
  • Las mujeres embarazadas que no necesitan tratamiento por su propia salud deben recibirlo a partir del segundo trimestre para reducir el riesgo de transmisión al niño.

¿Cómo andamos en México? El último censo reporta 220,000 personas adultas infectadas con el VIH. El mismo sitio reporta 3099 casos de 0 a 14 años.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EL DOCTOR NO LE PONE ALCOHOL AL OMBLIGO!

ombligoAl momento de dar de alta a la orgullosa mamá con su recién nacido:
Mamá: «¿Cómo le limpio el ombligo?»
Pediatra: «Puedes hacerlo con un aplicador limpio de algodón y dejar que seque. Puedes usar agua y jabón»
Mamá: «¿y le pongo alcohol?»
Pediatra: «no es necesario»
Mamá intrigada: «¿en verdad?, ¿ni mertiolate ni nada?»
Pediatra: «de verdad, no es necesario. Sólo mantenlo limpio y seco»

¡Blasfemia! Imagínenlo. Años y años recomendando que se le ponga alcohol o algún antiséptico al muñón umbilical y salen con esto. De ser así, el doctor tendrá que pasar un bueeen rato explicando que realmente no es necesario.

Recuerdo cuando me topé con este artículo del American Family Physician hace unos 3 años. El artículo se acompaña de su panfleto informativo para el paciente. Su recomendación al familiar dice así: «No ponga alcohol en el cordón de su bebé. El cordón se secará y se caerá por sí solo dentro de las próximas 2 semanas».

La guía clínica de NICE dice así:»Debe recomendarse a los padres mantener el cordón limpio y seco, y que no se usen antisépticos de rutina».

Inclusive el texto para pacientes de eMedicine menciona que probablemente el pediatra recomendará que se limpie con alcohol el área unas 2-3 veces al día, pero que «algunas investigaciones» sugieren que el cordón se desprenderá más rápido si se deja en paz.

Finalmente tenemos una revisión Cochrane. Los autores incluyen 21 estudios, con un total de 8959 niños, la mayoría hechos en países desarrollados. Los resultados sugieren que da igual si se les pone antisépticos/antibióticos, si sólo se les limpia y seca, o si se les pone un placebo. ¿Sería igual en los países subdesarrollados? No sabemos, pero se me antoja pensar que sí.

Cuando tenemos frente a nosotros situaciones tan comunes como el cuidado del cordón umbilical del recién nacido, es difícil detenernos por un segundo y pensar ¿estará bien lo que siempre he recomendado? Si lo hacemos, y buscamos la evidencia, nos sorprenderemos de lo cambiante que es la medicina y tomaremos mejores decisiones para nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa