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EL DOCTOR NO LE PONE ALCOHOL AL OMBLIGO!

ombligoAl momento de dar de alta a la orgullosa mamá con su recién nacido:
Mamá: «¿Cómo le limpio el ombligo?»
Pediatra: «Puedes hacerlo con un aplicador limpio de algodón y dejar que seque. Puedes usar agua y jabón»
Mamá: «¿y le pongo alcohol?»
Pediatra: «no es necesario»
Mamá intrigada: «¿en verdad?, ¿ni mertiolate ni nada?»
Pediatra: «de verdad, no es necesario. Sólo mantenlo limpio y seco»

¡Blasfemia! Imagínenlo. Años y años recomendando que se le ponga alcohol o algún antiséptico al muñón umbilical y salen con esto. De ser así, el doctor tendrá que pasar un bueeen rato explicando que realmente no es necesario.

Recuerdo cuando me topé con este artículo del American Family Physician hace unos 3 años. El artículo se acompaña de su panfleto informativo para el paciente. Su recomendación al familiar dice así: «No ponga alcohol en el cordón de su bebé. El cordón se secará y se caerá por sí solo dentro de las próximas 2 semanas».

La guía clínica de NICE dice así:»Debe recomendarse a los padres mantener el cordón limpio y seco, y que no se usen antisépticos de rutina».

Inclusive el texto para pacientes de eMedicine menciona que probablemente el pediatra recomendará que se limpie con alcohol el área unas 2-3 veces al día, pero que «algunas investigaciones» sugieren que el cordón se desprenderá más rápido si se deja en paz.

Finalmente tenemos una revisión Cochrane. Los autores incluyen 21 estudios, con un total de 8959 niños, la mayoría hechos en países desarrollados. Los resultados sugieren que da igual si se les pone antisépticos/antibióticos, si sólo se les limpia y seca, o si se les pone un placebo. ¿Sería igual en los países subdesarrollados? No sabemos, pero se me antoja pensar que sí.

Cuando tenemos frente a nosotros situaciones tan comunes como el cuidado del cordón umbilical del recién nacido, es difícil detenernos por un segundo y pensar ¿estará bien lo que siempre he recomendado? Si lo hacemos, y buscamos la evidencia, nos sorprenderemos de lo cambiante que es la medicina y tomaremos mejores decisiones para nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

RELATIVO CONTRA ABSOLUTO

relativo

«Los médicos, los pacientes, los periodistas y los políticos, no entienden la bioestadística». Así empieza el artículo del Dr. Gigerenzer, publicado recientemente en el Boletín de la O.M.S. Comienza con este llamado de atención para luego dar lugar a una pequeña discusión acerca de la manera de presentar e interpretar la información de los artículos médicos, y para invitar a que siempre se transmita la información de una manera transparente, usando términos absolutos en vez de relativos. De nuevo, estamos hablando de matices en la información médica.

El ejemplo que usa para explicar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo es claro: en 1995, salió una advertencia de que una nueva píldora anticonceptiva aumentaba el riesgo de trombosis al doble, es decir, aumentaba el riesgo en un 100%. Esto impacta a cualquiera. La otra manera de decir lo mismo: los estudios mostraban que de cada 7000 mujeres que tomaban el anticonceptivo viejo, 1 tendría trombosis, mientras que con el anticonceptivo nuevo serían 2 mujeres. El aumento en el riesgo relativo es el 100%, el aumento del riesgo absoluto era 1/7000.

Lo mismo pasa con las tasas de supervivencia a 5 años contra las tasas de mortalidad. El Dr. Gigerenzer lo ilustra así: «imaginemos 2 grupos de hombres, en los que todos mueren a los 70 años por cáncer de próstata. Los hombres del primer grupo no fueron tamizados con antígeno prostático específico (APS), y su cáncer fue detectado por los síntomas a la edad de 67 años. En este grupo, la tasa de supervivencia a los 5 años sería 0%. En el segundo grupo, quienes sí fueron tamizados, el cáncer se les detectó a los 60 años, entonces, su sobrevida a 5 años fue del 100%». Es fácil ver las diferencias. Las tasas de sobrevida de ambos grupos son muy distintas, sin embargo, a final de cuentas, todos murieron a la misma edad.

La invitación final es 1) a reconocer que existe confusión acerca de los datos estadísticos en medicina, en ocasiones por no transmitir la información de manera transparente, y 2) a financiar programas de transparencia en revistas científicas, panfletos de salud e interacciones médico-paciente.

Estamos totalmente de acuerdo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PROFILAXIS REDUCE UN POCO EL RIESGO DE IVU

placasSi un niño tiene reflujo vesicoureteral, está en mayor riesgo de infecciones de vías urinarias (IVU). Entonces, si le damos profilaxis con antibióticos debe disminuir el riesgo. ¿Cierto?

Esta conducta ha sido empleada durante años a pesar de no haber suficiente evidencia de su eficacia. Los estudios realizados previos al 2006 tienen deficiencias que no permiten obtener una conclusión firme: tamaños de muestra pequeños, estudios sin grupo placebo y sin cegamiento, toma de muestra de orina con bolsa recolectora, etc. La revisión Cochrane al respecto concluye que los antibióticos pueden reducir un poco el riesgo de infecciones asintomáticas, pero no hay efecto en las infecciones con fiebre y llevan el riesgo de efectos adversos.

De igual manera, la revista Evidencias en Pediatría redacta un escenario clínico con su respectivo análisis de la literatura. En él, de nuevo se concluye el poco beneficio de la profilaxis con antibióticos en niños en riesgo de IVU.

Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, y que supera varias de las deficiencias de los estudios anteriores. Este ensayo incluye 576 niños menores de 18 años, con antecedentes de 1 o más IVUs comprobadas por cultivo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento (288 niños, profilaxis con trimetroprim/sulfametoxazol) o a un grupo placebo (288 niños), con un seguimiento por 12 meses.

Los resultados resumidos, y traducidos, serían los siguientes:

  • Se necesitaría tratar a 14 niños durante un año para evitar 1 IVU, (IC95% 9 a 86).
  • Se necesitaría tratar a 17 niños durante un año para evitar 1 IVU con fiebre, (IC95% 9 a 89).
  • No hubo diferencias significativas para evitar hospitalizaciones: 23 niños se hospitalizaron en el grupo de profilaxis contra 29 en el grupo placebo.
  • No hubo diferencias significativas en el desarrollo o progresión de cicatrices renales.
  • Existió un mayor riesgo de resistencias bacterianas en el grupo de profilaxis (p = <0.001): 67% de las infecciones en el grupo de profilaxis fueron causadas por bacterias resistentes al trimetroprim, contra el 25% en el grupo control.

Estos hallazgos demuestran que aunque existe un modesto beneficio en dar la profilaxis, también existe el riesgo de crear mayor resistencia. Y más importante, la profilaxis no parece ayudar para prevenir cicatrices o daño renal, el cual sería uno de los objetivos finales del porqué queremos evitar recurrencias.

Seguiremos en espera del estudio RIVUR, el cual nos aclarará más el panorama de esta intervención, pero por lo pronto suena prudente no usar profilaxis de manera indiscriminada en todos los niños y poner en la balanza los beneficios y los riesgos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ENSAYOS CLINICOS APEGADOS A LA REALIDAD

1097531_veinLos últimos dos números de la revista Evidence Based Medicine tienen editoriales interesantes referentes al diseño de los ensayos clínicos aleatorios. El punto de discusión es cuál diseño sería más útil para ayudarnos en la práctica clínica diaria.

Existen dos maneras de conceptualizar un ensayo clínico aleatorio: una explicativa y una pragmática. En la explicativa, el investigador trata de probar si una terapia es efectiva o no, en base a una hipótesis biológica y midiendo esta respuesta biológica al exponerse al individuo a determinado tratamiento. El investigador formula criterios de inclusión muy estrictos para reclutar pacientes, y monitoriza de manera intensa la terapia, la adherencia, la respuesta y los tratamientos concomitantes. Ésta es una forma de demostrar si una terapia sirve o no en un sistema de salud «ideal».

Pero en la práctica real, nuestros pacientes no reciben ese cuidado «ideal». Tampoco son pacientes «de libro». Son pacientes con diferentes espectros de la enfermedad. Y también son pacientes que pueden o no adherirse al tratamiento. A veces, la manera de monitorizar los pacientes o la respuesta al tratamiento en los ensayos explicativos es demasiado especializada como para ponerse en práctica, o requiere de recursos distintos a los disponibles en la localidad.

Más aún, el objetivo final de un estudio podría ser de interés para un investigador tratando de demostrar una hipótesis biológica, pero tal vez no para un clínico ni para un paciente. Por ejemplo, un investigador puede estar interesado en ver si un tratamiento determinado disminuye los niveles de colesterol en pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares. En cambio, el clínico y, por supuesto, el paciente estarían más interesados por saber si dicho medicamento disminuye el riesgo de infartos o disminuye el riesgo de muerte. ¿De qué me serviría un medicamento que reduce el colesterol pero no reduce la mortalidad o algún otro evento clínico importante?

Es ahí donde entran los ensayos clínicos pragmáticos. En este tipo de diseño, los investigadores incluyen a pacientes más parecidos a la práctica diaria, en sistemas de salud reales, comparando con terapias usadas día a día, y buscando resultados que sean clínicamente importantes tanto para el médico como para el paciente. Probablemente, la información obtenida de un ensayo pragmático sería más extrapolable a nuestra consulta.

En la actualidad, la mayoría de los ensayos clínicos son explicativos pero poco a poco están apareciendo algunos pragmáticos. ¿Deben ser sustituidos los estudios explicativos por los pragmáticos? La respuesta es no. Cada diseño tiene su lugar. Nosotros somos quienes debemos entender qué es lo que queremos saber para poder escoger el estudio que mejor nos ayude a tomar una decisión clínica.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANDO CON LA OTITIS MEDIA

otitis media

En una entrada previa mencionábamos que el número necesario a tratar (NNT) es una forma práctica para ilustrar qué tanto nos puede servir un tratamiento. Hoy veremos un ejemplo de su aplicación en una de las enfermedades más frecuentes en pediatría: la otitis media aguda (OMA).

El tratamiento base de la otitis media aguda, al considerarse una infección bacteriana, son los antibióticos. Desde hace algunos años, algunas guías clínicas invitan a esperar y ver la evolución (en niños mayores a 2 años) en vez de usar antimicrobianos desde el inicio. Vamos a revisar cuáles son las bases de estas recomendaciones.

¿Por qué dar antibióticos en pacientes con OMA?

1. Para reducir el dolor de oído más pronto.
Existe una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane que muestra los beneficios del uso de antibióticos para reducir el dolor. A las 24 horas, los antibióticos no muestran beneficio con respecto al placebo. Entre los 2 y 7 días sí existe una reducción relativa de aproximadamente el 28%.

Traduciendo esto, se necesitaría tratar a 16 niños para que 1 dejara de tener dolor de oído más pronto. NNT = 16.

Los antibióticos son armas de dos filos, así que hay que considerar los efectos secundarios. Según dicha revisión, existe un aumento relativo de efectos adversos (como vómito, diarrea o rash) de un 37%.

Considerando esto, vemos que el beneficio de los antibióticos en cuanto al alivio del dolor es pequeño, considerando los posibles efectos adversos.

2. Para reducir complicaciones como mastoiditis y meningitis.
Este objetivo sería mucho más importante que simplemente reducir el dolor, ¿cierto? En todo caso, para el dolor tenemos a la mano los analgésicos.

Analicemos el riesgo de mastoiditis si no se les da antibióticos a los niños con otitis media. Aunque es un estudio retrospectivo, publicado en la revista Pediatrics aporta información interesante:

De 1990 al 2006 hubo 854 casos de mastoiditis en el Reino Unido. Sorprendentemente, de todos los casos sólo el 35.7% tenían antecedente de otitis media.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si se daba antibióticos fue de 1.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
El riesgo de mastoiditis después de OMA si no se daba antibióticos fue de 3.8 casos por 10,000 episodios de otitis.
Esto significa que se necesitarían tratar a 4831 niños con otitis media, para evitar que 1 desarrollara una mastoiditis. NNT = 4831.

En 1985, una época previa a la vacuna del neumococo y en la cual apenas se iniciaba la vacunación contra H. influenzae tipo B, los holandeses comenzaron a restringir el tratamiento con antibióticos a niños con OMA, tratándolos sólo con analgésicos y gotas nasales. Me resulta increíble pensar cómo se pudo hacer eso en aquellos años, pero los resultados fueron excelentes. De casi 5000 niños de 2 a 12 años con otitis, más del 90% había mejorado a los 3 ó 4 días, ninguno desarrolló meningitis y sólo uno desarrolló una mastoiditis (el cual mejoró sin ningún problema con su tratamiento).

Analizando esto podemos ver la justificación de las nuevas guías clínicas que abogan por la individualización y la disminución del uso de antibióticos en una de las patologías más comunes en pediatría, la cual tiene un curso por lo general benigno.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa