Archivos de la categoría: Tratamiento

DAR O NO DAR OXIGENO EN INFARTOS

Vaya que la revisión sistemática publicada por Cabello, Burls, Emparanza y compañía, provocará mucho ruido.

Si te infartas, es porque tienes una arteria tapada y no le está llegando oxígeno a tu corazón. Entonces, hay que dar oxígeno como uno de los tratamiento iniciales, para que aumente la cantidad en tu sangre y tengas mejores posibilidades de vivir. Eso lo aprendimos todos en la escuela de medicina. Y suena muy lógico, ¿no?

Pero, ¿qué pasaría si esta lógica falla? Continuar leyendo

DE LA ALTERNATIVA A LA CONVENCIONAL

Ayer hablábamos del poder de la mente y el efecto placebo. Y también mencionamos un poquito de que las «terapias alternativas» funcionan por este efecto placebo. ¿Qué pasa cuando una terapia considerada alternativa se estudia con una buena metodología y verdaderamente se demuestra una eficacia? ¿La terapia alternativa se transforma en terapia convencional?

Todos hemos oído de la magnetoterapia. En la mayoría de los casos, se trata de «medicina alternativa», sin pruebas que la avalen. Pero hace poco fue publicado en la revista Lancet un curioso ensayo clínico de magnetos para aliviar la migraña.

Lipton RB y colaboradores realizaron un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, en el que usaban un pulso magnético transcraneal para pacientes con migraña con aura. Al grupo placebo les ponían un aparato idéntico pero que no lanzaba el pulso magnético. El objetivo principal fue la desaparición del dolor a las 2 horas.

Sus resultados: 32/82 [39%] respondieron en el grupo tratado, 18/82 [22%] en el grupo control. Así tenemos una diferencia absoluta del 17% y un número necesario a tratar de aproximadamente 6. Bastante impresionante. Y también tuvieron resultados benéficos para que los pacientes estuvieran libres de dolor a las 48 horas.

Entonces, en este caso en particular, el magneto pasó de lo alternativo a lo convencional. Pero conste que no son magnetos de esos que venden en la verbena.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EL PODER DE LA MENTE

La manera ideal de saber si un medicamento funciona realmente es tratando de evitar que el poder de la mente manipule los resultados (y tratando de evitar otros tipos de sesgos). Es decir, si un paciente sabe qué tratamiento se le está dando, su mente puede hacerlo mejorar (efecto placebo) o incluso empeorar o tener efectos secundarios (efecto «nocebo»). Por ello se realizan los estudios doble ciego, donde ni pacientes ni médicos saben a quién se les da un tratamiento y a quiénes se les da un placebo.

Antes de pensar en el cegamiento está la aleatorización, la cual permite tener dos grupos (uno de tratamiento y uno de control) similares en todo, excepto en lo que se está tratando de evaluar (la intervención o tratamiento). Esto lo dejaremos para otra entrada.

El efecto placebo es real. A veces se menosprecia pero la mente humana es poderosa.

Un estudio muy impactante se publicó en 1960. Desde los años 30’s, se realizaba una cirugía para pacientes con angina inestable en la cual se ligaban las arterias mamarias internas. En aquel entonces, se pensaba que esto provocaría una redistribución del flujo sanguíneo y desviaría la sangre hacia el corazón. Durante años se practicó, con «buenos resultados». Aproximadamente el 70% de los pacientes mejoraban después de la cirugía. Se cansaban menos y necesitaban menos medicamentos. Esto significa que la cirugía era un éxito, ¿cierto?

El mencionado estudio de Grey Dimond de 1960 consistió en dividir de manera aleatoria a pacientes con angina inestable (con electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo anormales) en 2 grupos: a unos se les ligaron las arterias mamarias internas, y a los otros se les hicieron las incisiones en el tórax pero no se les ligaron las arterias. La mayoría pacientes que se sometieron a la cirugía real mejoraron. ¡Pero también mejoraron los pacientes de la cirugía falsa!

Ahora se sabe que la teoría detrás de ese procedimiento es errónea. Entonces, por decirlo de alguna manera, ambas cirugías tuvieron un efecto placebo. Y ambos grupos mejoraron. Tal vez realmente cambió la percepción del dolor en estos pacientes. Tal vez el haberse sometido a un procedimiento (aunque falso) los hacía tener más ánimo. El caso es que ambos mejoraron.

Así como este ejemplo existen muchos. Se sabe que dos pastillas son más efectivas que una, aún cuando están hechas de azúcar. Se sabe que el color de la pastilla también influye. La cápsula parece tener mayor efecto que la tableta. Inclusive hasta se ha podido visualizar el efecto placebo.

Increíble, pero real. Por eso hay tantas terapias alternativas que parece que funcionan (véase homeopatía). Incluso los tratamientos que damos los alópatas en muchos casos «funcionan» sólo porque el médico y el paciente así lo desean.

Al final, para poder avanzar necesitamos tener tratamientos efectivos. No podemos simplemente confiar en el placebo. Se debe de demostrar su eficacia haciendo a un lado, dentro de lo posible, el poder de la mente. Y siempre cuidando los aspectos éticos tanto al realizar ensayos clínicos como al considerar recetar deliberadamente un placebo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

HUSOS HORARIOS PARA ENTENDER LA T INVERTIDA

El RR, o riesgo relativo o razón de riesgos, aparece frecuentemente en artículos de tratamiento y sobre todo en revisiones sistemáticas. Y ahí también nos topamos a su «primo», el OR (odds ratio o razón de momios). Por lo general, una manera de ilustrar estos valores o resultados es mediante el uso de una «T» invertida, así:

Pero, ¿qué significa que un RR esté por debajo de 1? ¿o en la gráfica, a la izquierda del 1?

Supongamos que tenemos una población enferma y queremos saber si un medicamento funciona para reducir los ingresos hospitalarios. Para comprobarlo, hacemos un experimento (un ensayo clínico aleatorio) donde a un grupo de pacientes le damos el medicamento, al otro grupo le damos un placebo, y al cabo de cierto tiempo vemos cuántos se hospitalizaron de cada grupo.

Imaginemos que estos fueron los resultados:
Es muy visible que hubo menos ingresos en el grupo de pacientes que recibieron el medicamento. Si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el medicamento, ¿cuál es mi riesgo de hospitalización? Fácil, se hospitalizaron 30 de 100 pacientes en el grupo del tratamiento, por lo tanto, es un riesgo del 30%. (por lo visto, nuestra enfermedad hipotética es bastante agresiva, pero bueno, continuemos)

¿Y si yo hubiera sido uno de los pacientes que recibieron el placebo? Mi riesgo de hospitalización sería del 40% (40 de 100 se hospitalizaron).

El famoso RR es simplemente la división entre los riesgos de ambos grupos. En nuestro ejemplo: 0.3/0.4 = 0.75. El RR fue menor de 1. Si reflexionamos un poco en el resultado, el RR fue menor de 1 porque hubo menos eventos (hospitalizaciones) en el grupo tratado. En la «T» invertida, el punto que representa al 0.75 estaría a la izquierda del 1:
En cambio, si los resultados hubieran sido así:

Ahora el RR sería mayor de 1, ¿cierto? Es decir, hubo más eventos (más hospitalizados) en el grupo tratado (0.4/0.3 = 1.33). En este caso, el punto del resultado estaría a la derecha de la «T» invertida:

Entonces, cuando el punto (la estimación del efecto de un medicamento o una exposición) está a la izquierda, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo menos eventos que el grupo control. Cuando el punto está a la derecha, significa que el grupo tratado/expuesto tuvo más eventos que el grupo control.

Un colega hizo la analogía con los husos horarios. Viendo el mapa, los lugares a la izquierda del meridiano de Greenwich van teniendo menos horas. Los lugares a la derecha van teniendo más horas.

Cabe mencionar que si un RR es menor a 1 (a la izquierda) no quiere decir que el medicamento sea bueno. Si los eventos que estamos evaluando son malos (ej. defunciones, hospitalizaciones, infecciones), entonces sí queremos que haya menos en los tratados. Pero si lo que estamos tratando de medir son eventos buenos (ej. resolución del dolor), entonces queremos que el RR sea mayor a 1, o a la derecha en la «T» invertida.

Un RR de 0.5 significa que hubo la mitad de eventos en los pacientes tratados en comparación con el grupo control. Y un RR de 2 significa que hubo el doble de eventos en los tratados en comparación con el grupo control. Pero siempre debemos recordar que el RR es relativo, y que puede ser más impresionante que los términos absolutos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANZA PARA LA VACUNA CONTRA EL SIDA

ribbon aidsVamos a dedicar esta entrada al Día Mundial del SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta aproximadamente a 33 millones de personas a nivel mundial. No son miles, son millones. Una verdadera pandemia que aún no se ha podido controlar. La vacuna contra el virus ha sido un verdadero reto para la ciencia y este año se vio un poco de luz al respecto.

En el NEJM se publicó en octubre un ensayo clínico que analizaba la eficacia de una vacuna recombinante con 2 refuerzos con vacuna de subunidades en la prevención del VIH:

  • Población: hombres y mujeres de 18 a 30 años, en Tailandia, con riesgo heterosexual para infectarse por VIH.
  • Intervención: Vacuna recombinante, 2 refuerzos con vacuna de subunidad. 8197 personas.
  • Comparación: Placebo (doble ciego). 8198 personas.
  • Outcome: infección por VIH-1, o viremia temprana por VIH-1.
  • Tiempo: seguimiento cada 6 meses hasta 3 años.

Con un análisis por intención a tratar modificado, los autores reportan 74 infecciones en el grupo placebo y 51 en el grupo de la vacuna. En términos relativos estamos hablando de una reducción del riesgo de infección del 31.2% (IC95%, 1.1 a 51.2; P=0.04). En términos absolutos: 74/8198 – 51/8197 = 0.9% – 0.62% = 0.3%. NNT = 333.

Es cierto, la diferencia es pequeña, y según el análisis que hacen los autores tal vez pudiera atribuirse al azar. Pero ésta es la primera señal de esperanza de una vacuna eficaz en los últimos años. Esperemos que sigan los avances.

Por otro lado, la OMS acaba de actualizar sus guías de tratamiento con estas novedades:

  • Adolescentes, adultos y mujeres embarazadas con VIH deben iniciar tratamiento antiretroviral cuando su cuenta de CD4 baje a 350, con o sin síntomas. (Antes se iniciaba tratamiento hasta bajar a 200)
  • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoreo de cuenta de CD4 y carga viral.
  • Los países deben comenzar a suspender el uso de estavudina (d4T) como primera opción terapéutica debido a su toxicidad. Se prefiere iniciar con esquemas con zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF).
  • Las mujeres embarazadas que no necesitan tratamiento por su propia salud deben recibirlo a partir del segundo trimestre para reducir el riesgo de transmisión al niño.

¿Cómo andamos en México? El último censo reporta 220,000 personas adultas infectadas con el VIH. El mismo sitio reporta 3099 casos de 0 a 14 años.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa