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EJERCICIO DE DIAGNOSTICO RAPIDO DE INFLUENZA

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Vamos a aprovechar el reporte recién publicado en JAMA, proveniente del MMWR del CDC, para hacer un ejercicio diagnóstico. El artículo habla de la exactitud que tuvo una prueba rápida para la detección de influenza en 2 brotes escolares hace algunos meses: sensibilidad del 47% y especificidad del 86%.

Para comenzar, vamos a asumir que la prueba rápida que utilizaron los autores es igual a la que tenemos en nuestro trabajo y tendrá la misma validez y seguridad. Luego, vamos a transformar la sensibilidad y especificidad en cocientes de probabilidad: LR+ 3.36, LR- 0.62.

Ahora, vamos a plantear 2 situaciones clínicas: un hospital con una alta prevalencia de influenza, y después un consultorio con baja prevalencia de la enfermedad.

En el hospital:

Para poder saber cómo se modifica la probabilidad de tener o no una enfermedad con una prueba diagnóstica, tenemos que conocer la prevalencia de dicha patología en donde estamos trabajando. Como no tenemos ningún estudio de prevalencia, vamos a usar nuestra experiencia.

Recibimos en el hospital a un niño de 10 años con dificultad respiratoria y fiebre, y tenemos la duda si pudiera tener influenza. Recordamos que de los últimos 10 niños que han ingresado al hospital por un cuadro similar al de nuestro paciente, a 5 se les diagnosticó finalmente influenza A(H1N1) por PCR. Aunque no es evidencia, con esto tenemos una «estimación educada» de que la prevalencia en nuestro hospital es del 50% (altísima). Si esa prevalencia fuera correcta, significaría que nuestro paciente tiene alrededor de 50% de probabilidad de tener influenza, antes de hacerle cualquier prueba diagnóstica.

Entonces, decidimos hacerle la prueba rápida y resulta negativa. ¿Significa que entonces no tiene influenza? Considerando el LR- de 0.62, la probabilidad de que nuestro paciente tenga influenza disminuyó del 50% aproximadamente al 40%.

fagan negEsto es un decremento casi insignificante. ¿De qué nos sirvió la prueba? El paciente tenía dificultad respiratoria y fiebre, y proviene de una población con una alta prevalencia de influenza. El resultado negativo de la prueba rápida ¿nos hará cambiar nuestro manejo? Probablemente no.

¿Y si hubiera salido positivo? Con el LR+ de 3.36, la probabilidad del 50% que tendría nuestro paciente aumenta al 77%. Ahora, ya sabíamos que nuestro paciente tenía una probabilidad alta de tener influenza, ¿la prueba positiva nos haría cambiar nuestro manejo? La decisión de hospitalizar, de proveer oxígeno, de iniciar antivirales, etc., será tomada por el estado clínico y los factores de riesgo del paciente, no precisamente por el resultado de esta prueba rápida.

En el consultorio:

Ahora imaginemos que un paciente igual llega a nuestro consultorio. Haciendo memoria, recordamos que de los últimos 10 pacientes, sólo 1 tuvo influenza. Nuestra estimación de la prevalencia sería del 10%.

Entonces, si a mi paciente del consultorio (probabilidad antes de la prueba del 10%) le sale negativa la prueba rápida, su probabilidad de tener influenza bajará al 6%.Y si saliera positiva, subiría del 10% al 27%. De nuevo, el manejo del niño no dependerá del resultado de la prueba rápida.

Las limitaciones de estas pruebas rápidas (incluyendo que no distinguen entre influenza estacional y pandémica) las hacen poco útiles para el abordaje y el manejo del paciente con sospecha de influenza. Es por eso que las decisiones de hospitalización o uso de antivirales deben ser tomadas utilizando nuestro juicio clínico y según los factores de riesgo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

RELATIVO CONTRA ABSOLUTO

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«Los médicos, los pacientes, los periodistas y los políticos, no entienden la bioestadística». Así empieza el artículo del Dr. Gigerenzer, publicado recientemente en el Boletín de la O.M.S. Comienza con este llamado de atención para luego dar lugar a una pequeña discusión acerca de la manera de presentar e interpretar la información de los artículos médicos, y para invitar a que siempre se transmita la información de una manera transparente, usando términos absolutos en vez de relativos. De nuevo, estamos hablando de matices en la información médica.

El ejemplo que usa para explicar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo es claro: en 1995, salió una advertencia de que una nueva píldora anticonceptiva aumentaba el riesgo de trombosis al doble, es decir, aumentaba el riesgo en un 100%. Esto impacta a cualquiera. La otra manera de decir lo mismo: los estudios mostraban que de cada 7000 mujeres que tomaban el anticonceptivo viejo, 1 tendría trombosis, mientras que con el anticonceptivo nuevo serían 2 mujeres. El aumento en el riesgo relativo es el 100%, el aumento del riesgo absoluto era 1/7000.

Lo mismo pasa con las tasas de supervivencia a 5 años contra las tasas de mortalidad. El Dr. Gigerenzer lo ilustra así: «imaginemos 2 grupos de hombres, en los que todos mueren a los 70 años por cáncer de próstata. Los hombres del primer grupo no fueron tamizados con antígeno prostático específico (APS), y su cáncer fue detectado por los síntomas a la edad de 67 años. En este grupo, la tasa de supervivencia a los 5 años sería 0%. En el segundo grupo, quienes sí fueron tamizados, el cáncer se les detectó a los 60 años, entonces, su sobrevida a 5 años fue del 100%». Es fácil ver las diferencias. Las tasas de sobrevida de ambos grupos son muy distintas, sin embargo, a final de cuentas, todos murieron a la misma edad.

La invitación final es 1) a reconocer que existe confusión acerca de los datos estadísticos en medicina, en ocasiones por no transmitir la información de manera transparente, y 2) a financiar programas de transparencia en revistas científicas, panfletos de salud e interacciones médico-paciente.

Estamos totalmente de acuerdo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

CALAVERA A LAS PSEUDOCIENCIAS

calavera

Andaba la calaca suelta
buscando a quién llevarse
por las artes y las ciencias
sin pensar en lamentarse

Primero encontró al sobador
queriendo subir la mollera
lo que él hace lo hace cualquiera
pero él es un buen cobrador

Luego buscó al chochero
con sus dulces de agua y azúcar disuelta
al ver tremendo loquero
su panza quedó bien revuelta

Probó la orinoterapia, el detoxificador, la reflexología
a Jenny McCarthy y sus antivacunas
a Tom Cruise creyendo en la luna
a la aromaterapia, los magnetos y la naturopatía

Al final la calaca pensó
estas mentiras son pseudociencias
sin una pizca de evidencia
y a todos se los llevó

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

PROFILAXIS REDUCE UN POCO EL RIESGO DE IVU

placasSi un niño tiene reflujo vesicoureteral, está en mayor riesgo de infecciones de vías urinarias (IVU). Entonces, si le damos profilaxis con antibióticos debe disminuir el riesgo. ¿Cierto?

Esta conducta ha sido empleada durante años a pesar de no haber suficiente evidencia de su eficacia. Los estudios realizados previos al 2006 tienen deficiencias que no permiten obtener una conclusión firme: tamaños de muestra pequeños, estudios sin grupo placebo y sin cegamiento, toma de muestra de orina con bolsa recolectora, etc. La revisión Cochrane al respecto concluye que los antibióticos pueden reducir un poco el riesgo de infecciones asintomáticas, pero no hay efecto en las infecciones con fiebre y llevan el riesgo de efectos adversos.

De igual manera, la revista Evidencias en Pediatría redacta un escenario clínico con su respectivo análisis de la literatura. En él, de nuevo se concluye el poco beneficio de la profilaxis con antibióticos en niños en riesgo de IVU.

Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, y que supera varias de las deficiencias de los estudios anteriores. Este ensayo incluye 576 niños menores de 18 años, con antecedentes de 1 o más IVUs comprobadas por cultivo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento (288 niños, profilaxis con trimetroprim/sulfametoxazol) o a un grupo placebo (288 niños), con un seguimiento por 12 meses.

Los resultados resumidos, y traducidos, serían los siguientes:

  • Se necesitaría tratar a 14 niños durante un año para evitar 1 IVU, (IC95% 9 a 86).
  • Se necesitaría tratar a 17 niños durante un año para evitar 1 IVU con fiebre, (IC95% 9 a 89).
  • No hubo diferencias significativas para evitar hospitalizaciones: 23 niños se hospitalizaron en el grupo de profilaxis contra 29 en el grupo placebo.
  • No hubo diferencias significativas en el desarrollo o progresión de cicatrices renales.
  • Existió un mayor riesgo de resistencias bacterianas en el grupo de profilaxis (p = <0.001): 67% de las infecciones en el grupo de profilaxis fueron causadas por bacterias resistentes al trimetroprim, contra el 25% en el grupo control.

Estos hallazgos demuestran que aunque existe un modesto beneficio en dar la profilaxis, también existe el riesgo de crear mayor resistencia. Y más importante, la profilaxis no parece ayudar para prevenir cicatrices o daño renal, el cual sería uno de los objetivos finales del porqué queremos evitar recurrencias.

Seguiremos en espera del estudio RIVUR, el cual nos aclarará más el panorama de esta intervención, pero por lo pronto suena prudente no usar profilaxis de manera indiscriminada en todos los niños y poner en la balanza los beneficios y los riesgos.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ENSAYOS CLINICOS APEGADOS A LA REALIDAD

1097531_veinLos últimos dos números de la revista Evidence Based Medicine tienen editoriales interesantes referentes al diseño de los ensayos clínicos aleatorios. El punto de discusión es cuál diseño sería más útil para ayudarnos en la práctica clínica diaria.

Existen dos maneras de conceptualizar un ensayo clínico aleatorio: una explicativa y una pragmática. En la explicativa, el investigador trata de probar si una terapia es efectiva o no, en base a una hipótesis biológica y midiendo esta respuesta biológica al exponerse al individuo a determinado tratamiento. El investigador formula criterios de inclusión muy estrictos para reclutar pacientes, y monitoriza de manera intensa la terapia, la adherencia, la respuesta y los tratamientos concomitantes. Ésta es una forma de demostrar si una terapia sirve o no en un sistema de salud «ideal».

Pero en la práctica real, nuestros pacientes no reciben ese cuidado «ideal». Tampoco son pacientes «de libro». Son pacientes con diferentes espectros de la enfermedad. Y también son pacientes que pueden o no adherirse al tratamiento. A veces, la manera de monitorizar los pacientes o la respuesta al tratamiento en los ensayos explicativos es demasiado especializada como para ponerse en práctica, o requiere de recursos distintos a los disponibles en la localidad.

Más aún, el objetivo final de un estudio podría ser de interés para un investigador tratando de demostrar una hipótesis biológica, pero tal vez no para un clínico ni para un paciente. Por ejemplo, un investigador puede estar interesado en ver si un tratamiento determinado disminuye los niveles de colesterol en pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares. En cambio, el clínico y, por supuesto, el paciente estarían más interesados por saber si dicho medicamento disminuye el riesgo de infartos o disminuye el riesgo de muerte. ¿De qué me serviría un medicamento que reduce el colesterol pero no reduce la mortalidad o algún otro evento clínico importante?

Es ahí donde entran los ensayos clínicos pragmáticos. En este tipo de diseño, los investigadores incluyen a pacientes más parecidos a la práctica diaria, en sistemas de salud reales, comparando con terapias usadas día a día, y buscando resultados que sean clínicamente importantes tanto para el médico como para el paciente. Probablemente, la información obtenida de un ensayo pragmático sería más extrapolable a nuestra consulta.

En la actualidad, la mayoría de los ensayos clínicos son explicativos pero poco a poco están apareciendo algunos pragmáticos. ¿Deben ser sustituidos los estudios explicativos por los pragmáticos? La respuesta es no. Cada diseño tiene su lugar. Nosotros somos quienes debemos entender qué es lo que queremos saber para poder escoger el estudio que mejor nos ayude a tomar una decisión clínica.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa