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EL MAPA DE MEDICINA

momedLos británicos siguen sacando recursos envidiables en internet. Algunos son gratis, como los sumarios de conocimiento clínico (CKS) y otros de paga como Best Practice.

El último que acabo de descubrir es el mapa de medicina. Las intenciones de este portal son proveer una ayuda visual para dar información médica, basada en evidencia, de los abordajes y tratamientos de pacientes. Se ve muy interesante. Aquí hay un ejemplo sobre el asma. Me parecen los mismos sumarios del CKS, pero planteados de manera visual.

Lo malo es que las versiones completas de los mapas sólo están disponibles para quienes viven en el Reino Unido. Al resto sólo nos dan una probadita para que se nos haga agua la boca.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ESPERANZA PARA LA VACUNA CONTRA EL SIDA

ribbon aidsVamos a dedicar esta entrada al Día Mundial del SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) afecta aproximadamente a 33 millones de personas a nivel mundial. No son miles, son millones. Una verdadera pandemia que aún no se ha podido controlar. La vacuna contra el virus ha sido un verdadero reto para la ciencia y este año se vio un poco de luz al respecto.

En el NEJM se publicó en octubre un ensayo clínico que analizaba la eficacia de una vacuna recombinante con 2 refuerzos con vacuna de subunidades en la prevención del VIH:

  • Población: hombres y mujeres de 18 a 30 años, en Tailandia, con riesgo heterosexual para infectarse por VIH.
  • Intervención: Vacuna recombinante, 2 refuerzos con vacuna de subunidad. 8197 personas.
  • Comparación: Placebo (doble ciego). 8198 personas.
  • Outcome: infección por VIH-1, o viremia temprana por VIH-1.
  • Tiempo: seguimiento cada 6 meses hasta 3 años.

Con un análisis por intención a tratar modificado, los autores reportan 74 infecciones en el grupo placebo y 51 en el grupo de la vacuna. En términos relativos estamos hablando de una reducción del riesgo de infección del 31.2% (IC95%, 1.1 a 51.2; P=0.04). En términos absolutos: 74/8198 – 51/8197 = 0.9% – 0.62% = 0.3%. NNT = 333.

Es cierto, la diferencia es pequeña, y según el análisis que hacen los autores tal vez pudiera atribuirse al azar. Pero ésta es la primera señal de esperanza de una vacuna eficaz en los últimos años. Esperemos que sigan los avances.

Por otro lado, la OMS acaba de actualizar sus guías de tratamiento con estas novedades:

  • Adolescentes, adultos y mujeres embarazadas con VIH deben iniciar tratamiento antiretroviral cuando su cuenta de CD4 baje a 350, con o sin síntomas. (Antes se iniciaba tratamiento hasta bajar a 200)
  • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoreo de cuenta de CD4 y carga viral.
  • Los países deben comenzar a suspender el uso de estavudina (d4T) como primera opción terapéutica debido a su toxicidad. Se prefiere iniciar con esquemas con zidovudina (AZT) o tenofovir (TDF).
  • Las mujeres embarazadas que no necesitan tratamiento por su propia salud deben recibirlo a partir del segundo trimestre para reducir el riesgo de transmisión al niño.

¿Cómo andamos en México? El último censo reporta 220,000 personas adultas infectadas con el VIH. El mismo sitio reporta 3099 casos de 0 a 14 años.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

QUE TIENEN EN COMUN LOS MEDICOS Y LOS DETECTIVES?

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El inspector Gregory, de Scottland Yard, entrevista a Sherlock Holmes, quien intenta hallar un caballo de carrera desaparecido, llamado “Silver Blaze”, y al mismo tiempo identificar al asesino de John Straker, el entrenador de Silver Blaze, quien fue hallado muerto en el establo de un golpe a la cabeza.

– ¿Hay algo que yo deba notar o algo que deba llamar mi atención en este caso? –pregunta el inspector a Holmes.

– Sí – contesta Holmes- el punto interesante aquí es el perro guardián del establo.

– Pero –replica el inspector-  el perro no hizo nada durante la noche.

– Precisamente, ése es el punto interesante…

El perro “vigía” del establo no había hecho ruido alguno porque fue el mismo entrenador de Silver Blaze (y a la vez dueño del perro) quien intentó robarse al caballo. Silver Blaze fue quien accidentalmente (de un susto) mató a su entrenador cuando este trataba de herirlo para que perdiera la carrera del día siguiente. El perro no ladró porque reconoció a su amo.

Holmes, al final alaba la pericia del inspector Gregory al ayudarle a resolver el caso; “la única pena” dice Holmes “es que le falta imaginación”.

El clínico, como Sherlock, debe saber reconocer los recovecos de una historia clínica, basada en una adecuada reunión de datos, saber identificar lo presente, pero también lo ausente, inconsistencias, claves diagnósticas, probabilidades y previene cambios en el futuro.

Los médicos, como los detectives comparten ciertas características, por ejemplo:

  • Comparten el método científico desde el siglo 19
  • Empezaron en sociedades de clase media a media alta
  • Tienen fe en la lógica
  • Tienen patrones de trabajo similares
  • Habilidad para la “observación”
  • Habilidad para la “inducción”, “deducción” y “abstracción”
  • Conocimiento universal (no solo en su área de especialidad, sino en todo tipo de conocimiento que abarca ciencias, arte e historia)
  • Habilidad para reconstruir perfiles sociales y psicológicos
  • Habilidad para detectar inconsistencias

El mismo creador de Sherlock, Sir Arthur Conan Doyle, era médico (así como Wattson); de hecho, la creación de Sherlock la basó en los métodos utilizados por su mentor, el Dr. Joseph Bell (mejor conocido por describir la parálisis facial que lleva su nombre) (Leibow 1982)

El razonamiento clínico y el diagnóstico, errores comunes

La inferencia en medicina consiste en una evaluación o proceso que realiza la mente entre conceptos que, al interactuar, muestran sus propiedades de forma discreta. Para esto se utiliza la abstracción. En pocas palabras es sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa. Holmes, como todos los clínicos, utiliza la abstracción (una mezcla de inducción y deducción) para generar hipótesis y después comprobarlas con evidencias.

Juan está mirando a Ana, pero Ana está mirando a Jorge. Juan está casado, pero Jorge, no. Pregunta: ¿Está una persona casada mirando a una persona soltera?

A) Sí
B) No
C) No se puede saber

La respuesta correcta es “A” ¿Por qué?

Un error común en el análisis de la evidencia es que no vemos las posibilidades por completo y nos vamos a lo más rápido y fácil, muchas veces sin pensarlo. La mayoría de las personas que contestan a esta pregunta escogen, en primera instancia, la letra C

A esto, el doctor Stanovich, en un reciente artículo publicado en Scientific American (Stanovich 2009), le llama “dis-raciocinio”  (en inglés, dysrationalia), es decir, a la ocurrencia de muchas personas (todos con IQ alto o normal) de dejar pasar información importante y que muchas veces nos vamos por lo más rápido y fácil.

Pongamos otro ejemplo (trate de contestar sin leer la respuesta):

Un bate y una pelota de beisbol cuestan en total $1.10 dólares, el bate cuesta $1.00 dólar MÁS que la pelota. ¿Cuánto cuesta la pelota?

A) 0.20 (veinte centavos)
B) 0.10 (diez centavos)
C) 0.05 (cinco centavos)

La respuesta correcta es C, cinco centavos. Si bien la mayoría se iría primero por la opción B, si lo piensan dos veces esto es imposible, ya que si la pelota costara 10 centavos, el bate tendría que costar 1 dólar más, es decir, 1.10, por lo que la suma (0.10 +1.10) daría 1.20 dólares.

Según el Dr. Stanovich, esto está costando millones de dólares en mercados y negocios, y sospecha que muchos clínicos toman decisiones en base a este disraciocinio y en consecuencia cirugías innecesarias, tratamientos absurdos o “quackery”.

Raro, pero hace más de un siglo, el mismo Sherlock hablaba de algo parecido, si bien, NUNCA dijo “elemental, mi querido Watson”, si decía lo siguiente:

  • Ves, pero no observas
  • Ya conoces mis métodos, están basados en observar los pequeños detalles.
  • Nunca confíes en impresiones generales, mi amigo, concéntrate en los detalles.
  • Es un error hacer teorías antes de tener datos.
  • Los insensatos cambian los hechos para encajar en sus teorías, en lugar de buscar teorías que encajen en sus datos.
  • El mundo está lleno de cosas obvias que nadie observa ni por casualidad.

El clínico diagnostica de muchas formas utilizando distintas estrategias dependiendo del caso. En muchas ocasiones utiliza un método automático o no-analítico de reconocimiento de patrones visuales, es decir, lo que llamamos en México, diagnóstico “de camión” o “spot diagnosis”. Por ejemplo, un oftalmólogo que ve un desprendimiento de retina, un pediatra que aprecia una varicela florida, un genetista que ve a un paciente con síndrome Down, o un dermatólogo que ve una placa de psoriasis. Estos diagnósticos son hechos a la vista y sin análisis consciente de las hipótesis. La segunda gran estrategia es el análisis hipotético-deductor, que utiliza generación de hipótesis y las descarta conforme avanza en el proceso diagnóstico (Elstein 2002)

Recientemente, Carl Heneghan y cols. de la Universidad de Oxford, describieron los estadios del proceso diagnóstico, en un ejercicio que él y su equipo hicieron en varios clínicos; estos son tres y se aprecian en la siguiente figura (Heneghan 2009)

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No todos son utilizados en cada ocasión que vemos un paciente, y no todas las estrategias son correctas (de hecho, no existe una que sea “la correcta”). En el proceso diagnóstico es donde más se aplica la individualidad de la evidencia a cada paciente en particular.

En siguientes posts hablaremos de cada una de estas estrategias y cómo sacar el máximo provecho de cada una, así como una descripción de cómo llegamos a diagnósticos cuando se trata de casos complejos.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

Referencias

  • Leibow 1982: Leibow E. Dr Joe Bell: Model for Sherlock Holmes. Bowling Green, Ohio: Bowling Green University Popular Press,1982
  • Stanovich 2009: Keith E. Stanovich, “Rational and Irrational Thought: The Thinking That IQ Tests Miss,” Scientific American, November/December 2009, pp. 35-36.
  • Elstein 2002: Elstein AS, Schwartz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):729-32.

EL DOCTOR NO LE PONE ALCOHOL AL OMBLIGO!

ombligoAl momento de dar de alta a la orgullosa mamá con su recién nacido:
Mamá: «¿Cómo le limpio el ombligo?»
Pediatra: «Puedes hacerlo con un aplicador limpio de algodón y dejar que seque. Puedes usar agua y jabón»
Mamá: «¿y le pongo alcohol?»
Pediatra: «no es necesario»
Mamá intrigada: «¿en verdad?, ¿ni mertiolate ni nada?»
Pediatra: «de verdad, no es necesario. Sólo mantenlo limpio y seco»

¡Blasfemia! Imagínenlo. Años y años recomendando que se le ponga alcohol o algún antiséptico al muñón umbilical y salen con esto. De ser así, el doctor tendrá que pasar un bueeen rato explicando que realmente no es necesario.

Recuerdo cuando me topé con este artículo del American Family Physician hace unos 3 años. El artículo se acompaña de su panfleto informativo para el paciente. Su recomendación al familiar dice así: «No ponga alcohol en el cordón de su bebé. El cordón se secará y se caerá por sí solo dentro de las próximas 2 semanas».

La guía clínica de NICE dice así:»Debe recomendarse a los padres mantener el cordón limpio y seco, y que no se usen antisépticos de rutina».

Inclusive el texto para pacientes de eMedicine menciona que probablemente el pediatra recomendará que se limpie con alcohol el área unas 2-3 veces al día, pero que «algunas investigaciones» sugieren que el cordón se desprenderá más rápido si se deja en paz.

Finalmente tenemos una revisión Cochrane. Los autores incluyen 21 estudios, con un total de 8959 niños, la mayoría hechos en países desarrollados. Los resultados sugieren que da igual si se les pone antisépticos/antibióticos, si sólo se les limpia y seca, o si se les pone un placebo. ¿Sería igual en los países subdesarrollados? No sabemos, pero se me antoja pensar que sí.

Cuando tenemos frente a nosotros situaciones tan comunes como el cuidado del cordón umbilical del recién nacido, es difícil detenernos por un segundo y pensar ¿estará bien lo que siempre he recomendado? Si lo hacemos, y buscamos la evidencia, nos sorprenderemos de lo cambiante que es la medicina y tomaremos mejores decisiones para nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DIAGNOSTICOS USANDO EL TELEFONO

El uso de teléfonos «inteligentes», los llamados smartphones, se incrementa cada vez más en medicina. Los radiolocalizadores están siendo reemplazados por estos teléfonos (BBC). Incluso ya hay hospitales que compran smartphones para sus médicos de base y los obligan a usarlos (Amednews).

La utilidad de estos teléfonos se entiende fácil. Su conectividad a internet hace de ellos una herramienta óptima para el acceso (en cualquier lugar) a información médica actual y relevante. Pero igual de interesantes son las aplicaciones médicas que existen. Estos «programas» van desde las más esenciales referencias médicas y calculadoras clínicas hasta las más absurdas pruebas diagnósticas. En lo personal, yo uso el iPhone, y quiero compartirles algunas de estas «pruebas diagnósticas» con las que me he topado últimamente.

iStethoscope. Esta aplicación graba los ruidos cardiacos y luego los grafica en un bonito fonocardiograma. Novedoso sí, útil probablemente no. Por lo menos el autor aclara las limitaciones de su programa.

Audiometry. Como su nombre lo indica, usando los audífonos del iPhone, la aplicación va generando sonidos a diferentes frecuencias e intensidades.

Eyephone. Un estuche de herramientas para pruebas oftalmológicas, incluyendo una tarjeta virtual de Snellen para agudeza visual.

Crytranslator. ¿No sabes por qué llora tu bebé? Esta aplicación es para ti. Con tu iPhone podrás identificar 5 tipos de llantos y diagnosticar la necesidad del niño (hambre, sueño, estrés, enfado, aburrimiento). Tan absurdo que me gusta. Hasta tiene su soporte bibliográfico. Ya no se necesita ser buenos padres, sólo se requiere un smartphone.

Finalmente, vale la pena mencionar un proyecto de STAR Analytical Services y financiado por Bill Gates el cual grabará en tu teléfono la tos de un paciente e identificará la causa y el diagnóstico (supuestamente). ¿Les gustaría que les tosieran y les llenaran de gérmenes sus iPhones?

Tal vez nos desviamos de la verdadera utilidad de estos teléfonos «inteligentes». Sin lugar a dudas, pueden ser herramientas muy útiles para el clínico. De las pseudopruebas diagnósticas que ofrecen, da curiosidad saber qué tan buenas serían en verdaderos estudios clínicos comparándolos contra pruebas diagnósticas de referencia.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa