El inspector Gregory, de Scottland Yard, entrevista a Sherlock Holmes, quien intenta hallar un caballo de carrera desaparecido, llamado “Silver Blaze”, y al mismo tiempo identificar al asesino de John Straker, el entrenador de Silver Blaze, quien fue hallado muerto en el establo de un golpe a la cabeza.

– ¿Hay algo que yo deba notar o algo que deba llamar mi atención en este caso? –pregunta el inspector a Holmes.

– Sí – contesta Holmes- el punto interesante aquí es el perro guardián del establo.

– Pero –replica el inspector-  el perro no hizo nada durante la noche.

– Precisamente, ése es el punto interesante…

El perro “vigía” del establo no había hecho ruido alguno porque fue el mismo entrenador de Silver Blaze (y a la vez dueño del perro) quien intentó robarse al caballo. Silver Blaze fue quien accidentalmente (de un susto) mató a su entrenador cuando este trataba de herirlo para que perdiera la carrera del día siguiente. El perro no ladró porque reconoció a su amo.

Holmes, al final alaba la pericia del inspector Gregory al ayudarle a resolver el caso; “la única pena” dice Holmes “es que le falta imaginación”.

El clínico, como Sherlock, debe saber reconocer los recovecos de una historia clínica, basada en una adecuada reunión de datos, saber identificar lo presente, pero también lo ausente, inconsistencias, claves diagnósticas, probabilidades y previene cambios en el futuro.

Los médicos, como los detectives comparten ciertas características, por ejemplo:

• Comparten el método científico desde el siglo 19
• Empezaron en sociedades de clase media a media alta
• Tienen fe en la lógica
• Tienen patrones de trabajo similares
• Habilidad para la “observación”
• Habilidad para la “inducción”, “deducción” y “abstracción”
• Conocimiento universal (no solo en su área de especialidad, sino en todo tipo de conocimiento que abarca ciencias, arte e historia)
• Habilidad para reconstruir perfiles sociales y psicológicos
• Habilidad para detectar inconsistencias

El mismo creador de Sherlock, Sir Arthur Conan Doyle, era médico (así como Wattson); de hecho, la creación de Sherlock la basó en los métodos utilizados por su mentor, el Dr. Joseph Bell (mejor conocido por describir la parálisis facial que lleva su nombre) (Leibow 1982)

El razonamiento clínico y el diagnóstico, errores comunes

La inferencia en medicina consiste en una evaluación o proceso que realiza la mente entre conceptos que, al interactuar, muestran sus propiedades de forma discreta. Para esto se utiliza la abstracción. En pocas palabras es sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa. Holmes, como todos los clínicos, utiliza la abstracción (una mezcla de inducción y deducción) para generar hipótesis y después comprobarlas con evidencias.

Juan está mirando a Ana, pero Ana está mirando a Jorge. Juan está casado, pero Jorge, no. Pregunta: ¿Está una persona casada mirando a una persona soltera?

A) Sí
B) No
C) No se puede saber

La respuesta correcta es “A” ¿Por qué?

Un error común en el análisis de la evidencia es que no vemos las posibilidades por completo y nos vamos a lo más rápido y fácil, muchas veces sin pensarlo. La mayoría de las personas que contestan a esta pregunta escogen, en primera instancia, la letra C

A esto, el doctor Stanovich, en un reciente artículo publicado en Scientific American (Stanovich 2009), le llama “dis-raciocinio”  (en inglés, dysrationalia), es decir, a la ocurrencia de muchas personas (todos con IQ alto o normal) de dejar pasar información importante y que muchas veces nos vamos por lo más rápido y fácil.

Pongamos otro ejemplo (trate de contestar sin leer la respuesta):

Un bate y una pelota de beisbol cuestan en total $1.10 dólares, el bate cuesta $1.00 dólar MÁS que la pelota. ¿Cuánto cuesta la pelota?

A) 0.20 (veinte centavos)
B) 0.10 (diez centavos)
C) 0.05 (cinco centavos)

La respuesta correcta es C, cinco centavos. Si bien la mayoría se iría primero por la opción B, si lo piensan dos veces esto es imposible, ya que si la pelota costara 10 centavos, el bate tendría que costar 1 dólar más, es decir, 1.10, por lo que la suma (0.10 +1.10) daría 1.20 dólares.

Según el Dr. Stanovich, esto está costando millones de dólares en mercados y negocios, y sospecha que muchos clínicos toman decisiones en base a este disraciocinio y en consecuencia cirugías innecesarias, tratamientos absurdos o “quackery”.

Raro, pero hace más de un siglo, el mismo Sherlock hablaba de algo parecido, si bien, NUNCA dijo “elemental, mi querido Watson”, si decía lo siguiente:

• Ves, pero no observas
• Ya conoces mis métodos, están basados en observar los pequeños detalles.
• Nunca confíes en impresiones generales, mi amigo, concéntrate en los detalles.
• Es un error hacer teorías antes de tener datos.
• Los insensatos cambian los hechos para encajar en sus teorías, en lugar de buscar teorías que encajen en sus datos.
• El mundo está lleno de cosas obvias que nadie observa ni por casualidad.

El clínico diagnostica de muchas formas utilizando distintas estrategias dependiendo del caso. En muchas ocasiones utiliza un método automático o no-analítico de reconocimiento de patrones visuales, es decir, lo que llamamos en México, diagnóstico “de camión” o “spot diagnosis”. Por ejemplo, un oftalmólogo que ve un desprendimiento de retina, un pediatra que aprecia una varicela florida, un genetista que ve a un paciente con síndrome Down, o un dermatólogo que ve una placa de psoriasis. Estos diagnósticos son hechos a la vista y sin análisis consciente de las hipótesis. La segunda gran estrategia es el análisis hipotético-deductor, que utiliza generación de hipótesis y las descarta conforme avanza en el proceso diagnóstico (Elstein 2002)

Recientemente, Carl Heneghan y cols. de la Universidad de Oxford, describieron los estadios del proceso diagnóstico, en un ejercicio que él y su equipo hicieron en varios clínicos; estos son tres y se aprecian en la siguiente figura (Heneghan 2009)

No todos son utilizados en cada ocasión que vemos un paciente, y no todas las estrategias son correctas (de hecho, no existe una que sea “la correcta”). En el proceso diagnóstico es donde más se aplica la individualidad de la evidencia a cada paciente en particular.

En siguientes posts hablaremos de cada una de estas estrategias y cómo sacar el máximo provecho de cada una, así como una descripción de cómo llegamos a diagnósticos cuando se trata de casos complejos.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

Referencias

• Leibow 1982: Leibow E. Dr Joe Bell: Model for Sherlock Holmes. Bowling Green, Ohio: Bowling Green University Popular Press,1982
• Stanovich 2009: Keith E. Stanovich, “Rational and Irrational Thought: The Thinking That IQ Tests Miss,” Scientific American, November/December 2009, pp. 35-36.
• Elstein 2002: Elstein AS, Schwartz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ. 2002 Mar 23;324(7339):729-32.