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DIALOGANDO ENTRE CREENCIAS Y EVIDENCIAS

«Doctor, mi cuñada me dijo que lo llevara a terapia craneosacral«

Estimados colegas, ¿qué hacen cuando alguien les pregunta su opinión acerca de tal o cual terapia alternativa? En lo personal, se me hace difícil responderle esa pregunta a mis pacientes. Pero más difícil es cuando me hace la pregunta alguien conocido o algún pariente que ni siquiera está a mi cargo: «¿Y qué opinas de la reflexología?, porque a mí me ha funcionado de maravilla».

En todos los casos, creo que lo primero sería buscar la evidencia, las pruebas científicas de que estos tratamientos funcionan. Es obvio que en la mayoría de las veces no encontraremos estudios o, si los encontramos, tendrán muchos peros metodológicos. Pero eso no debe detenernos. De vez en cuando nos pudiéramos llevar sorpresas, como aquel ensayo sobre los magnetos para la migraña.

Suponiendo que nos preguntan sobre X terapia alternativa y nosotros ya hemos hecho la búsqueda y encontramos sólo anécdotas, sin ninguna evidencia científica. Es un reto monumental explicar desde el inicio cómo es que podemos asegurar que un tratamiento sirve o no: desde el poder de la mente y los placebos, hasta la manipulación de los datos estadísticos, pasando por los diferentes diseños de estudios para responder distintas preguntas, los intereses económicos y la incapacidad de cambiar nuestra opinión aún cuando tenemos la evidencia frente a nosotros. Si esto es difícil de entender para el personal de la salud, más lo es para personas muy mágicas o espirituales. Pero curiosamente, también me he topado con personas sin conocimientos médicos, abiertas y escépticas, a las que es más fácil explicar todo esto.

¿Entonces? Vamos a ver:

Si la pregunta la hace un paciente ya conocido, con una relación médico-paciente ya establecida. Tal vez aquí valga la pena tomarse todo el tiempo que sea posible tratando de explicar todo lo arriba mencionado y estar muy abierto al diálogo.

Si la pregunta la hace un conocido, no paciente, en un pasillo o una reunión social, ¿cómo hacer para no quedar como el «médico cerrado que no cree en cosas que no entiende»? Más difícil: que haga la pregunta frente a varias personas, conocidas y no conocidas.

Poco a poco estoy entendiendo cómo abordar este tipo de temas en diferentes circunstancias, pero me encantaría saber la opinión de todos ustedes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DE LA ALTERNATIVA A LA CONVENCIONAL

Ayer hablábamos del poder de la mente y el efecto placebo. Y también mencionamos un poquito de que las «terapias alternativas» funcionan por este efecto placebo. ¿Qué pasa cuando una terapia considerada alternativa se estudia con una buena metodología y verdaderamente se demuestra una eficacia? ¿La terapia alternativa se transforma en terapia convencional?

Todos hemos oído de la magnetoterapia. En la mayoría de los casos, se trata de «medicina alternativa», sin pruebas que la avalen. Pero hace poco fue publicado en la revista Lancet un curioso ensayo clínico de magnetos para aliviar la migraña.

Lipton RB y colaboradores realizaron un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, en el que usaban un pulso magnético transcraneal para pacientes con migraña con aura. Al grupo placebo les ponían un aparato idéntico pero que no lanzaba el pulso magnético. El objetivo principal fue la desaparición del dolor a las 2 horas.

Sus resultados: 32/82 [39%] respondieron en el grupo tratado, 18/82 [22%] en el grupo control. Así tenemos una diferencia absoluta del 17% y un número necesario a tratar de aproximadamente 6. Bastante impresionante. Y también tuvieron resultados benéficos para que los pacientes estuvieran libres de dolor a las 48 horas.

Entonces, en este caso en particular, el magneto pasó de lo alternativo a lo convencional. Pero conste que no son magnetos de esos que venden en la verbena.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EL PODER DE LA MENTE

La manera ideal de saber si un medicamento funciona realmente es tratando de evitar que el poder de la mente manipule los resultados (y tratando de evitar otros tipos de sesgos). Es decir, si un paciente sabe qué tratamiento se le está dando, su mente puede hacerlo mejorar (efecto placebo) o incluso empeorar o tener efectos secundarios (efecto «nocebo»). Por ello se realizan los estudios doble ciego, donde ni pacientes ni médicos saben a quién se les da un tratamiento y a quiénes se les da un placebo.

Antes de pensar en el cegamiento está la aleatorización, la cual permite tener dos grupos (uno de tratamiento y uno de control) similares en todo, excepto en lo que se está tratando de evaluar (la intervención o tratamiento). Esto lo dejaremos para otra entrada.

El efecto placebo es real. A veces se menosprecia pero la mente humana es poderosa.

Un estudio muy impactante se publicó en 1960. Desde los años 30’s, se realizaba una cirugía para pacientes con angina inestable en la cual se ligaban las arterias mamarias internas. En aquel entonces, se pensaba que esto provocaría una redistribución del flujo sanguíneo y desviaría la sangre hacia el corazón. Durante años se practicó, con «buenos resultados». Aproximadamente el 70% de los pacientes mejoraban después de la cirugía. Se cansaban menos y necesitaban menos medicamentos. Esto significa que la cirugía era un éxito, ¿cierto?

El mencionado estudio de Grey Dimond de 1960 consistió en dividir de manera aleatoria a pacientes con angina inestable (con electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo anormales) en 2 grupos: a unos se les ligaron las arterias mamarias internas, y a los otros se les hicieron las incisiones en el tórax pero no se les ligaron las arterias. La mayoría pacientes que se sometieron a la cirugía real mejoraron. ¡Pero también mejoraron los pacientes de la cirugía falsa!

Ahora se sabe que la teoría detrás de ese procedimiento es errónea. Entonces, por decirlo de alguna manera, ambas cirugías tuvieron un efecto placebo. Y ambos grupos mejoraron. Tal vez realmente cambió la percepción del dolor en estos pacientes. Tal vez el haberse sometido a un procedimiento (aunque falso) los hacía tener más ánimo. El caso es que ambos mejoraron.

Así como este ejemplo existen muchos. Se sabe que dos pastillas son más efectivas que una, aún cuando están hechas de azúcar. Se sabe que el color de la pastilla también influye. La cápsula parece tener mayor efecto que la tableta. Inclusive hasta se ha podido visualizar el efecto placebo.

Increíble, pero real. Por eso hay tantas terapias alternativas que parece que funcionan (véase homeopatía). Incluso los tratamientos que damos los alópatas en muchos casos «funcionan» sólo porque el médico y el paciente así lo desean.

Al final, para poder avanzar necesitamos tener tratamientos efectivos. No podemos simplemente confiar en el placebo. Se debe de demostrar su eficacia haciendo a un lado, dentro de lo posible, el poder de la mente. Y siempre cuidando los aspectos éticos tanto al realizar ensayos clínicos como al considerar recetar deliberadamente un placebo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

HOMEOPATIA, NO HAY NADA EN ELLA

¡Feliz Año Nuevo!

Me encuentro de vuelta al trabajo y haciendo un plan de ataque para las actividades de este año. Durante las vacaciones, me topé un par de noticias que giraban alrededor de la medicina alternativa. Así que comenzaremos la década con un poquito de controversia.

En el blog Pediatría Basada en Pruebas se publicó una entrada titulada «El preocupante auge de la medicina alternativa» donde básicamente se repasa la falta de evidencia científica en prácticas como la homeopatía. Al leerla, recordé cuando en el 2007 el Servicio de Salud Británico (NHS) propuso quitar fondos para estas terapias no comprobadas y la controversia que se generó. Más de 2 años después, se sigue discutiendo con incredulidad cómo es posible que se gasten recursos en salud pública en lo que son simples placebos.

Todo esto ha llevado al lanzamiento de la campaña «10:23 – Homeopatía, no hay nada en ella«. El póster de este movimiento dice así:

«La homeopatía es una pseudociencia pre-científica y absurda. Aún así, persiste hoy en día como una aceptada medicina complementaria, principalmente porque la gente no sabe lo que es.

La campaña 10:23 tiene como objetivo mostrar al público lo que es la homeopatía y explicar cómo sabemos que no funciona. La campaña se lanzará a principios del 2010″.

Esto parece un movimiento muy agresivo para desacreditar una terapia con tantos fieles… con la que estoy de acuerdo. Es tiempo de que pongamos nuestra confianza en la ciencia y no en relatos y fantasías de antaño que juran que el agua tiene memoria y poderes curativos.

Sin embargo, así como estoy a favor de mostrar las pruebas existentes (o la falta de) de la homeopatía, también exhorto a todos los alópatas a basar su práctica en la mejor evidencia científica. Nosotros también usamos y abusamos de placebos, y día tras día continuamos usando terapias no comprobadas. Es hora de aprender a autoevaluarnos, aceptar el cambio, suspender tratamientos cuando se demuestre que no funcionan y adoptar manejos cuando existan beneficios objetivos. Todo esto llevará al cuidado óptimo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa