“Doctor” – se acerca el residente a la mesa donde tomo mi café matutino mientras él comienza a abrir el archivo de Excel en su computadora portátil – “ya acabé mi tesis, aquí están los datos, necesito que me ayude con lo de estadística”

Apenas dos columnas con dos sub-columnas con los datos de unos 30 a 40 pacientes. En las columnas solo capturó lo que le pareció interesante o que era el objetivo primordial de su estudio, ignorando todas las demás variables de sus pacientes.

“¿Te ha tocado atender a algún paciente víctima de un accidente, con una lesión tan severa que no tiene caso continuar con maniobras de salvación?” –le pregunto- “y piensas que, con un poquito de prevención, de haber usado el cinturón de seguridad, se pudo haber hecho mucho y estaría hoy al menos vivo y con la menor discapacidad?”

“Sí, varias veces, terrible” –responde dejando entrever la incertidumbre de hacia dónde va mi punto.

“Bueno” –le digo- “así es como me siento en este momento”

Cuando se acerca un residente o estudiante de medicina a resolver dudas de su tesis y/o proyecto de investigación, la mayoría de las veces acuden demasiado tarde. Muchos asesores de tesis comparan esa asesoría tardía con una necropsia… no hay nada que hacer ya por ese trabajo… a veces sucede que el trabajo de todas formas se presenta como tesis y entonces, en mi opinión, el asesor se compara más con el trabajador de la funeraria que maquilla y emperifolla a la víctima lo más que se pueda para que pueda salir a la luz pública durante el funeral sin crear pánico entre la multitud.

Pero estamos aquí para ayudar a nuestros pupilos, y el fin de criticar ese trabajo es con el objetivo final de orientarlos.

¿Qué se requiere hacer entonces para evitar esto? ¿Qué se necesita para terminar una buena tesis? La respuesta es sencilla: iniciar bien.

El comienzo de una buena investigación clínica tiene que ver con una buena pregunta de investigación. La práctica clínica diaria genera ya estas interrogantes, en número de 3 a 5 preguntas clínicas por cada 10 pacientes vistos (Ely 1999).

La tesis de investigación debe ir orientada a la realidad de nuestra sociedad, de nuestro entorno, llámese hospital, ciudad, país o el mundo.

¿Alguna vez te has preguntado: Por qué quiero hacer ESTE trabajo de investigación?

A) Porque me obligan y si no lo hago, no me gradúo
B) Porque quiero ser famoso, “apantallar” a pacientes, colegas y estudiantes cuando mi nombre aparezca en una revista de renombre
C) Porque me aumenta mi currículo
D) Porque me pagarán más por hacerlo
E) Porque aumentará mi conocimiento y seré un experto en el tema
F) Porque el resultado beneficiará a la humanidad (pacientes, sociedad, sistema de salud, etc.)

Cada día salen a la luz cientos de estudios de investigación. Sin embargo solo un pequeño porcentaje de estos serán de relevancia para el clínico y llegarán al paciente. Peor aún, esos resultados cambiarán el comportamiento del médico (y que aplicará a sus pacientes) solo hasta pasados unos 10 a 15 años (Glasziou 2005, Antman 1992).

Por lo tanto, mi pregunta a los que iniciarán su investigación clínica es: ¿Para qué cooperar con este cúmulo de información que NO será de utilidad para la ciencia, el clínico o su paciente?

A continuación presento los pasos que sugiero para que lleven a cabo una buena tesis de su especialidad.

1. Despierta tu inquietud científica (haz la pregunta)

Llega a urgencias un paciente de 59 años con bronquitis aguda de probable etiología viral. Tú como residente decides iniciar tratamiento y un compañero y un maestro con muchos años de experiencia te recomiendan usar AMBROXOL jarabe para adulto. Al paciente y a muchos colegas les suena normal y sensato, ya que la mayoría de los médicos lo usan. Pero tú, como científico y escéptico, tomas la valentía de decir “¿Por qué?” “¿Realmente sirve de algo?” “¿Me atrevo a desafiar a mis grandes maestros y a años de tratamiento con esta medicina (no se diga desafiar a las grandes compañías farmacéuticas)?”

Como menciono antes, TODOS los días tenemos dudas, ya sea en la entrega de guardia, en el pase de visita, en el quirófano, consulta, plática de café, etc. Lo importante es hacer consciente esta duda inmediatamente la tengamos, y para eso se requiere de la inquietud científica, condición que seguramente nos llevó a muchos a estudiar medicina. Se trata de ser niños inquietos que todo se cuestionan, que a todo preguntan “¿POR QUÉ?”

Para esto también es necesario que realices tu pregunta en un formato amigable conocido como el formato PICO (acrónimo de la medicina basada en evidencia que significa: paciente/problema, intervención, comparación y outcome o desenlace clínico), el cual se explica a fondo en otros sitios.

2. Busca

Una vez hecha la pregunta requieres de las habilidades de búsqueda de información. Esto al principio llevará tiempo y esfuerzo, algo de práctica diaria; pero en menos de lo que piensas serás un experto. No hay  una única maniobra o estrategia que te lleve a todas las respuestas; es necesario apretar todos los botones, usar distintas herramientas de búsqueda, y llevar a cabo la maniobra de “prueba y error” constantemente. No te desesperes, trata de hacerlo relajado y sin miedo a equivocarte.

Para lograr resultados se requiere saber también que existe, sin embargo, un orden de búsqueda; esto es, las jerarquías de la información buscando primero en revisiones sistemáticas, luego ensayos clínicos aleatorios, estudios observacionales, etc. El tema se explica en otros blogs (haga clic aquí para ver una introducción al tema de búsqueda de información) donde se detallan sitios a usar. Para fines prácticos, se trata de buscar primero la información que otros ya hayan sintetizado. En el ejemplo del paciente con bronquitis aguda, tu pregunta es si el ambroxol será de ayuda para acelerar la curación de la entidad clínica. Teniendo en cuenta que es una pregunta de tratamiento te dedicas a buscar revisiones sistemáticas sobre el tema (es decir, síntesis de la información). Si haces hoy la búsqueda, te darás cuenta que la evidencia sobre el tema es muy escasa y se requieren de estudios de mayor calidad… aquí es donde entras tú.

3. Obtén asesoría ANTES de iniciar tu tesis

Esto va con el ejemplo del residente al inicio de este post. Aunque es triste, pasa muy seguido, y créanme que es frustrante ver tanto esfuerzo e información desperdiciada que pudo haberse utilizado con mucho mayor resultado. El objetivo es saber qué tipo de diseño de investigación responderá mejor a tu pregunta clínica. Esto es, disminuir en lo posible el sesgo sistemático de tu estudio. En el ejemplo del ambroxol para bronquitis, el diseño adecuado a llevar a cabo es un ensayo clínico aleatorio con un grupo controlado con placebo para demostrar, con el menor sesgo posible, que el ambroxol funciona o no funciona para disminuir los días de enfermedad o aliviar los síntomas.

El tutor te dará su punto de vista sobre el mejor diseño, cómo se debe llevar a cabo, cómo hacer la distribución aleatoria, el cálculo del tamaño de muestra, cómo escribir el protocolo de investigación y cómo someterlo a la comisión de investigación local de tu escuela o instituto. Entre ambos (tú y él/ella) verán la factibilidad del estudio. Habrá ocasiones en que no es posible el estudio en tu área, ya sea por el tiempo disponible (por ejemplo, se requeriría un estudio de  cohorte con miles de pacientes), el número de pacientes (que sea necesario reclutar a miles de pacientes ya que el desenlace principal a evaluar es poco común), el costo (tu tratamiento a evaluar es demasiado costoso y no hay patrocinio) o la relevancia en sí del estudio (la importancia que tendrá el resultado de tu estudio, ya sea que apruebe o deseche algo que se ha estado usando desde hace mucho tiempo).

4. Aprovecha el área de oportunidad

Ya sea mediante estos pasos mencionados que surgieron a partir de una pregunta clínica de la vida real, o bien mediante una sugerencia plausible de un colega o un sitio especializado como el DUETs, siempre hay un área de oportunidad para llevar a cabo la investigación.

Tomando en cuenta esto, la tesis que termines no será en vano, y “mataremos varios pájaros de un tiro”.

Primero, se cumple lo más importante, el valor científico y humanístico de la investigación; es decir, con el resultado final del estudio se espera ayudar a incrementar la certidumbre científica de los clínicos, y no importa que el resultado sea negativo (es decir, que concluyas que el ambroxol no sirve para nada), ya que, si este es el resultado, entonces se tomará en cuenta en las siguientes guías clínicas o meta-análisis para tomar decisiones de gran importancia para un sistema de salud. Esto ayudaría a recortar gastos. Por el otro lado, si tu estudio bien hecho, demuestra un beneficio del medicamento, qué mejor que se comience a utilizar una vez pasado por el filtro de la crítica.

Segundo, una tesis de esta importancia clínica es más probable que sea aceptada en una revista reconocida y con un mayor factor de impacto, y aunque no es el principal objetivo, es deseable para incrementar tu currículo, el prestigio de la  institución y el país, cosa que tanta falta le hace a México y a Latinoamérica.

5. Escoge a tu tutor

Usualmente existe un staff de profesores dedicados en cuerpo y alma a la investigación clínica, así que es probable que encuentres a alguien con quien congenies en las ideas. De preferencia busca a alguien con experiencia en publicar y también que haya sido rechazado varias veces de distintas revistas internacionales. Esto te da una idea de que el producto final nunca es fácil, pero vale la pena.

6. Publica tu tesis ANTES de iniciarla

Así es, antes de iniciar el protocolo y el ingreso de pacientes/participantes en tu estudio, reporta tu ensayo clínico. Esto surgió porque actualmente las revistas con mayor factor de impacto (léase JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, entre otras) ahora requieren que, para publicar tu ensayo clínico de intervención, se haya previamente publicado en cualquiera de los sitios en internet abiertos al público de registro de ensayos clínicos aprobados; por ejemplo, clinicaltrials.gov y ISRCTN, entre otros.

7. Publica tu tesis cuando acabes

Por favor, antes de presentar tu tesis, no tires todo el trabajo por la borda y manda tu trabajo a publicar. Empieza de arriba hacia abajo. No importa el rechazo, manda tu artículo a revistas de alto factor de impacto. Es normal que intentes dos o tres revistas antes de obtener una respuesta favorable.

8. Si te gustó, continúa

Sé que solo un puñado de los médicos al final querrán dedicarse a este tema, pero si te gustó el proceso, no cejes en el empeño; puedes seguir publicando desde alguna institución educativa, o bien desde algún grupo clínico que le interese el incremento de la publicación científica en nuestro medio y que esto sea aplicado a donde realmente nos interesa, al lado del paciente.

Carlos A. Cuello García
Director, Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey