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Herramientas para evaluar el aprendizaje de la MBE

La semana pasada tuvimos la oportunidad de estar nuevamente en la Secretaría de Salud en México, en específico en el Cenetec. Después de 4 días, trabajo, convivencia, y talleres sobre ensayo clínico, casos y controles, búsqueda, revisión sistemática, y gradación de la evidencia con el sistema GRADE, quedó un buen sabor de boca. Sin embargo, estando allá nos preguntábamos cómo evaluar el aprendizaje o el impacto de estas actividades. Continuar leyendo

ESTADO ACTUAL DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

Ayer salió publicado en PLoS un artículo titulado «75 ensayos y 11 revisiones sistemáticas al día«. Con sólo leer el título captamos lo difícil que es tratar de depurar toda la paja y tener síntesis de la mejor evidencia para mantenernos actualizados.

Los autores comienzan narrando la historia de la síntesis de la evidencia. Desde el siglo XVIII cuando James Lind hizo una revisión sobre todo lo publicado acerca del tratamiento del escorbuto, pasando por la crítica de Archie Cochrane en 1979 y la creación de la Colaboración que lleva su nombre en 1993, hasta llegar a los registros de ensayos clínicos y el requisito de hacer revisiones sistemáticas antes de un nuevo ensayo clínico.

Todo esto plasmado en una ilustrativa línea de tiempo. Continuar leyendo

REVISIONES NUEVAS Y GRATIS EN COCHRANE

Hoy se actualizó la biblioteca Cochrane y salieron 3 revisiones de interés pediátrico:

Algo que me llamó la atención es que estas nuevas revisiones pueden ser descargadas en texto completo y sin costo. Me imagino que estarán así por un tiempo limitado. Continuar leyendo

SESGOS POR CAMBIAR LOS DESENLACES

¿Qué es mejor que 1 estudio? Varios estudios.

Si tan sólo fuera así de fácil.

Las revisiones sistemáticas, a diferencia de las narrativas, intentan buscar por cielo, mar y tierra, todos los estudios realizados acerca de una pregunta específica y muy bien definida. En todas las revisiones sistemáticas se puede identificar la pregunta en formato PICO. Por ejemplo:

  • P. Población/problema: «en pacientes con la enfermedad X…»
  • I. Intervención/exposición: «…el uso de el medicamento A…»
  • C. Comparación: «…comparado con placebo…»
  • O. Outome: «…disminuye la mortalidad»

La «O» es difícil de traducir pero representa los resultados o desenlaces que se están tratando de evaluar.

Si una revisión está bien hecha, es una de las mejores herramientas que tenemos para la toma de decisiones en medicina. Sin embargo, como todo, las revisiones también pueden contener sesgos.

Es fácil entender que si una revisión sistemática incluye sólo artículos de baja calidad, entonces sus conclusiones serán poco válidas (basura entra, basura sale). O si la revisión incluye sólo estudios con resultados positivos (posible sesgo de publicación), los resultados pudieran ser engañosos.

El recién publicado artículo de Kirkham explora otro problema: el sesgo por modificar la «O» después de haber realizado el protocolo o de haber visto los resultados de los estudios individuales. Esto puede provocar sesgos porque aumenta la posibilidad de que se hagan análisis no previstos o post hoc.

Kirkham y colaboradores encontraron que hasta una quinta parte (64/288) de las revisiones de 3 ediciones consecutivas de la biblioteca Cochrane tenían discrepancias entre los desenlaces mencionados en los protocolos y la revisión final. Y también notaron que, por lo general, los autores no reportan las razones por las que se hicieron los cambios.

Al final, éste es otro punto que debemos considerar al realizar una lectura crítica de una revisión sistemática.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

REVISIONES NARRATIVAS Y EVIDENCIA

Un artículo sobre otitis media de la revista Pediatrics in Review comienza con un pasaje histórico muy interesante:

“In uncomplicated cases the patient should be kept quiet in the house, while in severe cases he should be put to bed and given a light diet. . . . The author formerly used the artificial leech with satisfactory results in many cases, especially those of a mild type, and still feels that in certain instances it can be used to advantage. The artificial leech is much to be preferred to the natural one, for the following reasons: 1. The scarificator and cupping-glass are always at hand, while natural leeches are frequently very difficult to obtain, especially at night. 2. Leeches are very repulsive and disagreeable to most patients, and especially to children. 3. After the artificial leech has been removed, the bleeding ceases at once, while with the natural leech it is often difficult to control the hemorrhage. . . . In the case of children, hot water instilled into the ear often affords great relief.»

El texto proviene del Manual de Otología de 1918. Tiempos aquellos. Imaginen tratar una otitis media con una sanguijuela. Al menos instilar agua caliente al oído no se oye tan repulsivo.

Después del pasaje, los autores hacen una semblanza de cómo ha avanzado el tratamiento de la otitis media y de la controversia actual acerca de dar o no antibióticos en pacientes seleccionados.

Siempre me ha gustado el Pediatrics in Review. Lo considero mi libro de texto: publica revisiones narrativas, concisas, de los temas más frecuentes en pediatría. Es cierto que este tipo de revisiones son equivalentes a la opinión de un autor, pero son un buen repaso para información básica (background information).

El año pasado, la revista comenzó a publicar un artículo mensual acerca de medicina basada en evidencias y metodología de la investigación. La sección se titula Research and Statistics. Son artículos de dos o tres páginas muy entendibles para cualquiera. Por lo general, inician con casos clínicos comunes. Después se describen aspectos básicos de investigación y finalmente su aplicación al caso clínico.

Esto parece ser un primer paso para acercar al lector de la revista (al clínico) a estos temas. De igual manera, en los artículos de revisión están colocando una caja de «Sumario» al final donde puntualizan recomendaciones o conclusiones. Lo curioso es que estas recomendaciones comienzan con «basado en fuerte evidencia…» o «basado en alguna evidencia…», sin ningún sistema de gradación explícito. ¿Qué significa «alguna» evidencia? Sólo los autores lo saben. (Tal vez valga la pena platicar un poco sobre niveles de evidencia y grados de recomendación, pero lo dejaremos para otra entrada)

El American Family Physician (otra revista recomendable) utiliza el SORT para dar recomendaciones. Esto hace sus revisiones más transparentes. Y más a favor, todos los artículos de más de un año de haberse publicado son gratis en texto completo. En cambio, todo el Pediatrics in Review es de paga.

Aún con los detalles mencionados, considero que estas publicaciones, y los libros electrónicos como el eMedicine, son fuentes excelentes de conocimiento básico.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa