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GRADUACION (GRADACION) DE LA EVIDENCIA

El CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud) es el organismo encargado de evaluar las tecnologías en salud. Es un órgano desconcentrado que depende directamente de la Sub-Secretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud (Secretaría de Salud del Gobierno Federal). Es un importante organismo que cubrirá parte del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Dentro del Programa Nacional de Salud (PRONASA) 2007-2012 usted puede apreciar que uno de los principales objetivos es promover las tecnologías en salud y la creación de un catálogo maestro de guías clínicas.

El catálogo maestro ya se halla publicado. Fue un gran esfuerzo del cual tuve la suerte de ser parte. Pero como auto-crítico tengo que también decir que es perfectible.  Les invito a bajar las guías clínicas y que también sean críticos de las mismas. Esto ayudará a las autoridades a mejorar este catálogo y las guías individuales.

El objetivo de mi charla en el taller del CENETEC para la creación de las guías clínicas fue específicamente sobre la gradación de la evidencia y las recomendaciones. Les adjunto la presentación en slideshare.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

A MI SI ME FUNCIONA

A través de la cuenta de Twitter de la revista Evidencias en Pediatría, nos llega esta genial caricatura de La Pulga Snob. La ilustración muestra la actitud de la gente ante la evidencia. Es difícil cambiar una creencia. «Yo lo he estado usando siempre y a mí me ha funcionado muy bien». Lo gracioso del dibujo es que uno de los monitos que recibió el placebo también está alegando que sí funciona el producto.

Muy relacionado a esto, ayer se publicó un excelente artículo titulado: «Convenciendo al público para que acepte nuevas guías clínicas«. Este ensayo está hecho por una periodista, no por un médico, así que está escrito de una manera sencilla y clara. El mensaje es el mismo: es muy difícil cambiar una creencia. Se necesitan más que números para convencer a alguien de que algo en lo que ha creído por tanto tiempo es erróneo. Vale la pena tomarse el tiempo para leerlo.

Y ya que andamos en eso, si les gusta esta caricatura, y también les gusta el artículo mencionado, entonces les gustará el libro «La Sombra de Hipócrates«.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

ANTIBIOTICOS SIN RECETA: UNA LUCHA CONTRA LA IGNORANCIA

En el periódico El Norte, del grupo reforma, en la sección de negocios, apareció un encabezado citando a un señor de bajos recursos del área de Monterrey, y cito:

«Yo soy pensionado y la verdad cuando me duele la garganta voy a comprar ampicilina sin receta, pero ahora con esto, pues no voy a ir al Seguro Social a consultar por una infección de garganta, porque luego te dan la cita hasta dentro de 15 días. Yo creo que voy a otro tipo de clínicas de bienestar social para no batallar»

El norte, 3 de abril 2010, sección Negocios.

Peor aún, el reportero cita a «especialistas» que aseguran que esta medida provocará mayores problemas y costos a los «clientes» de las farmacéuticas, léase, los pacientes.

El argumento de ellos, y de ciertos diputados federales en contra de la medida, es que el sistema de salud es de mala calidad y no se dará abasto con la enorme cantidad de pacientes que ahora tendrá que consultar para poder conseguir un antibiótico… (hasta aquí, la cabeza todavía me daba vueltas), por ende, hay que continuar con la medida de darles antibióticos a la población para que… y aquí es donde me pierdo… «¿Para qué?» – le preguntaría yo a uno de los diputados que si bien apoyan la medida (obviamente, son diputados contrarios al actual gobierno), promueven que no se lleve a cabo aún, ya que hará daño a la sociedad.

Tienen razón en ciertas cosas. Nuestro sistema de salud aún tiene deficiencias en calidad de la atención y probablemente no se dé abasto con el flujo de pacientes (cuya culpa recae en AÑOS de retraso económico, corrupción, flujo inadecuado de recursos para el sector salud, etc). Pero ese no es el único problema; existe un gran elefante en el cuarto que muchos no ven o quieren hacer como que no lo ven: la educación. Y no solo me refiero a la educación básica en nuestros pacientes, que tienen que saber que infección de garganta no es igual a antibiótico, que si no le das antibiótico no se va a morir, que los antibióticos generan resistencias bacterianas, alergias y otros muchos probables efectos adversos, etc. También me refiero a la educación (o transferencia del conocimiento) a todos los niveles del sector profesional de la salud (público y privado). Es de todos nosotros la responsabilidad; desde administradores de hospitales, enfermeras y muchos médicos. Si la población supiera al menos algunos de los puntos sobre el uso adecuado de antibióticos, y/o los médicos nos dedicáramos algunos minutos a dar esa información ya sea mediante viva voz, panfletos, comerciales, lo que a usted se le ocurra y compruebe que funcione; estaremos dando un gran paso en la ruta al desarrollo de nuestro país. Esto claro, con la ayuda de buenas leyes que se cumplan y un adecuado combate a la corrupción.

Sí, sueno a utopía; pero tal vez eso no es lo más triste; lo triste es que esta medida de antibiótico vendido obligatoriamente con receta médica tiene 35 años de edad; desde 1975, en el artículo 225, fracción cuarta, de la ley general de salud, para ser exactos, y aún no somos capaces de llevarla a cabo.

Existen muchas medidas para diseminar la información adecuada a nuestros pacientes, existen guías clínicas que los médicos podemos empezar a usar como APOYO para disminuir el uso indiscriminado de antibióticos. Es cuestión de intentarlo, de educar, educarnos, pensar críticamente y mantener nuestra mente abierta.

Carlos A. Cuello García
Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey
www.cmbe.net

SON GUIAS, NO RECETAS DE COCINA

El objetivo final de las guías de práctica clínica es mejorar la calidad de la atención médica. Las guías pueden reducir la variabilidad en la práctica y también los costos. El problema viene cuando se utilizan como recetas de cocina.

Una guía clínica ideal se redactaría por un grupo multidisciplinario que abarque todas las áreas involucradas en determinada enfermedad, se actualizaría de manera continua, y se basaría en la mejor evidencia disponible y proveniente de revisiones sistemáticas de alta calidad (como las revisiones Cochrane). Sin embargo, no es fácil hacer esto y pueden existir fallas en su desarrollo y en su implementación. En la revista Evidence Based Child Health, Kremer LC enumera estos detalles.

Problemas al desarrollar los sumarios de la evidencia dentro de las guías:

  • La evidencia puede no provenir de revisiones sistemáticas (lo cual sería ideal).
  • Puede faltar un análisis crítico de todos los estudios incluídos para la realización de la guía.

Problemas al desarrollar las recomendaciones dentro de las guías:

  • Puede existir una falta de transparencia entre la recomendación que se da en la guía y la evidencia científica que debería sustentarla.
  • Puede ser difícil la incorporación de la evidencia al paciente individual.
  • ¿Cómo generar recomendaciones si falta evidencia? Las opiniones de experto y los consensos pueden tener altos sesgos.
  • Rara vez se toman en cuenta los valores o preferencias de los pacientes para las recomendaciones en las guías. Tal vez porque no se conoce la manera de hacerlo.

Finalmente, Kremer LC recalca algunos problemas generales con las guías clínicas:

  • Existen guías clínicas llamadas «basadas en evidencia» aún cuando realmente no lo están, ni están realizadas de una forma sistemática.
  • Muchas guías son demasiado largas o escritas de tal manera que es difícil usarlas en la práctica diaria.
  • Algunos usan o quieren que se usen las guías como receta de cocina. Aún insistiendo en la evidencia, la experiencia del clínico y el paciente individual nunca deberán ser olvidados.
  • Las guías deben actualizarse de manera continua, lo cual no suele pasar.
  • Hay múltiples guías sobre un mismo tema. Y en ocasiones, tienen recomendaciones contrarias.
  • Por diversas razones, muchas veces no pueden implementarse las recomendaciones de las guías en la práctica (falta de recursos, arraigo de conductas y costumbres, prejuicios, burocracia, etc.)

A pesar de todo lo mencionado, las guías clínicas bien formuladas pueden tener un gran impacto en la calidad de la atención de nuestros pacientes. Nuestra labor será idenfiticar guías bien hechas, aprendiendo a hacer una lectura crítica de ellas con instrumentos como el AGREE.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa