Archivo del Autor: Giordano

EL DOCTOR NO LE PONE ALCOHOL AL OMBLIGO!

ombligoAl momento de dar de alta a la orgullosa mamá con su recién nacido:
Mamá: «¿Cómo le limpio el ombligo?»
Pediatra: «Puedes hacerlo con un aplicador limpio de algodón y dejar que seque. Puedes usar agua y jabón»
Mamá: «¿y le pongo alcohol?»
Pediatra: «no es necesario»
Mamá intrigada: «¿en verdad?, ¿ni mertiolate ni nada?»
Pediatra: «de verdad, no es necesario. Sólo mantenlo limpio y seco»

¡Blasfemia! Imagínenlo. Años y años recomendando que se le ponga alcohol o algún antiséptico al muñón umbilical y salen con esto. De ser así, el doctor tendrá que pasar un bueeen rato explicando que realmente no es necesario.

Recuerdo cuando me topé con este artículo del American Family Physician hace unos 3 años. El artículo se acompaña de su panfleto informativo para el paciente. Su recomendación al familiar dice así: «No ponga alcohol en el cordón de su bebé. El cordón se secará y se caerá por sí solo dentro de las próximas 2 semanas».

La guía clínica de NICE dice así:»Debe recomendarse a los padres mantener el cordón limpio y seco, y que no se usen antisépticos de rutina».

Inclusive el texto para pacientes de eMedicine menciona que probablemente el pediatra recomendará que se limpie con alcohol el área unas 2-3 veces al día, pero que «algunas investigaciones» sugieren que el cordón se desprenderá más rápido si se deja en paz.

Finalmente tenemos una revisión Cochrane. Los autores incluyen 21 estudios, con un total de 8959 niños, la mayoría hechos en países desarrollados. Los resultados sugieren que da igual si se les pone antisépticos/antibióticos, si sólo se les limpia y seca, o si se les pone un placebo. ¿Sería igual en los países subdesarrollados? No sabemos, pero se me antoja pensar que sí.

Cuando tenemos frente a nosotros situaciones tan comunes como el cuidado del cordón umbilical del recién nacido, es difícil detenernos por un segundo y pensar ¿estará bien lo que siempre he recomendado? Si lo hacemos, y buscamos la evidencia, nos sorprenderemos de lo cambiante que es la medicina y tomaremos mejores decisiones para nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

LAS VACUNAS LLEGARON YA…

JERINGAS…y llegaron bailando el chachachá…

La Secretaría de Salud notificó ayer que habían llegado las primeras 650,000 dosis de vacuna contra el virus de la influenza A(H1N1) y que se planea usarlas en los grupos de riesgo (personal de salud, mujeres embarazadas y enfermos crónicos).

Con esto, vale la pena revisar los reportes de seguridad hasta el momento. La OMS estima que hasta el momento se han vacunado aproximadamente 65 millones de personas:

Efectos secundarios: los más frecuentes, como era de esperarse, son enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyección. Con menor frecuencia se presenta fiebre, cefalea y dolores musculares, síntomas que se resuelven de manera espontánea en menos de 48 horas.

También se han observado diferentes reacciones alérgicas que, según reporta la OMS, están dentro del rango esperado para una vacuna. Vale la pena mencionar en este punto el lote de 170,000 vacunas que ha sido detenido en Canadá porque varias personas tuvieron reacciones anafilácticas.

Síndrome de Guillain-Barre. Hasta el momento, menos de 10 casos han sido reportados en personas vacunadas, lo cual corresponde a la prevalencia normal de la enfermedad y no se han asociado a la vacuna. Aún así, la OMS sugiere seguir pendientes y reportar casos sospechosos. Reportes como éste sólo sirven para alarmar a la gente.

Muertes. De nuevo, ha habido algunas muertes en personas vacunadas pero ninguna ha sido asociada a la vacuna.

El número de casos de influenza A(H1N1) ha aumentado en las últimas semanas y se ha reflejado de manera local. El aumento en el número de pacientes también provoca un aumento en el número de hospitalizaciones, pero hay que seguir teniendo en mente que la gran mayoría de los casos son leves (y manejados en casa con sintomáticos) y que la gran mayoría de los hospitalizados se recuperan sin problema.

Nuestra única arma médica en el tratamiento es el famoso oseltamivir, que como sabemos no es la panacea. Además, ya aparecieron mutaciones nuevas e importantes (aunque aún aisladas) en el virus y también ya se comprobaron los primeros contagios entre pacientes de virus resistente al antiviral.

Así que, probablemente la mejor opción para el control de esta epidemia sea la vacunación. Hasta el momento, los reportes de eficacia de la vacuna son buenos, y los reportes de seguridad alentadores. Definitivamente habrá que seguir pendientes, monitorizando los posibles efectos secundarios, pero en este momento yo prefiero vacunar (y vacunarme) en vez de ponerme en el plan de «la pandemia está sobreestimada y la vacuna tiene más riesgos que beneficios».

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

DIAGNOSTICOS USANDO EL TELEFONO

El uso de teléfonos «inteligentes», los llamados smartphones, se incrementa cada vez más en medicina. Los radiolocalizadores están siendo reemplazados por estos teléfonos (BBC). Incluso ya hay hospitales que compran smartphones para sus médicos de base y los obligan a usarlos (Amednews).

La utilidad de estos teléfonos se entiende fácil. Su conectividad a internet hace de ellos una herramienta óptima para el acceso (en cualquier lugar) a información médica actual y relevante. Pero igual de interesantes son las aplicaciones médicas que existen. Estos «programas» van desde las más esenciales referencias médicas y calculadoras clínicas hasta las más absurdas pruebas diagnósticas. En lo personal, yo uso el iPhone, y quiero compartirles algunas de estas «pruebas diagnósticas» con las que me he topado últimamente.

iStethoscope. Esta aplicación graba los ruidos cardiacos y luego los grafica en un bonito fonocardiograma. Novedoso sí, útil probablemente no. Por lo menos el autor aclara las limitaciones de su programa.

Audiometry. Como su nombre lo indica, usando los audífonos del iPhone, la aplicación va generando sonidos a diferentes frecuencias e intensidades.

Eyephone. Un estuche de herramientas para pruebas oftalmológicas, incluyendo una tarjeta virtual de Snellen para agudeza visual.

Crytranslator. ¿No sabes por qué llora tu bebé? Esta aplicación es para ti. Con tu iPhone podrás identificar 5 tipos de llantos y diagnosticar la necesidad del niño (hambre, sueño, estrés, enfado, aburrimiento). Tan absurdo que me gusta. Hasta tiene su soporte bibliográfico. Ya no se necesita ser buenos padres, sólo se requiere un smartphone.

Finalmente, vale la pena mencionar un proyecto de STAR Analytical Services y financiado por Bill Gates el cual grabará en tu teléfono la tos de un paciente e identificará la causa y el diagnóstico (supuestamente). ¿Les gustaría que les tosieran y les llenaran de gérmenes sus iPhones?

Tal vez nos desviamos de la verdadera utilidad de estos teléfonos «inteligentes». Sin lugar a dudas, pueden ser herramientas muy útiles para el clínico. De las pseudopruebas diagnósticas que ofrecen, da curiosidad saber qué tan buenas serían en verdaderos estudios clínicos comparándolos contra pruebas diagnósticas de referencia.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

EJERCICIO DE DIAGNOSTICO RAPIDO DE INFLUENZA

tubo

Vamos a aprovechar el reporte recién publicado en JAMA, proveniente del MMWR del CDC, para hacer un ejercicio diagnóstico. El artículo habla de la exactitud que tuvo una prueba rápida para la detección de influenza en 2 brotes escolares hace algunos meses: sensibilidad del 47% y especificidad del 86%.

Para comenzar, vamos a asumir que la prueba rápida que utilizaron los autores es igual a la que tenemos en nuestro trabajo y tendrá la misma validez y seguridad. Luego, vamos a transformar la sensibilidad y especificidad en cocientes de probabilidad: LR+ 3.36, LR- 0.62.

Ahora, vamos a plantear 2 situaciones clínicas: un hospital con una alta prevalencia de influenza, y después un consultorio con baja prevalencia de la enfermedad.

En el hospital:

Para poder saber cómo se modifica la probabilidad de tener o no una enfermedad con una prueba diagnóstica, tenemos que conocer la prevalencia de dicha patología en donde estamos trabajando. Como no tenemos ningún estudio de prevalencia, vamos a usar nuestra experiencia.

Recibimos en el hospital a un niño de 10 años con dificultad respiratoria y fiebre, y tenemos la duda si pudiera tener influenza. Recordamos que de los últimos 10 niños que han ingresado al hospital por un cuadro similar al de nuestro paciente, a 5 se les diagnosticó finalmente influenza A(H1N1) por PCR. Aunque no es evidencia, con esto tenemos una «estimación educada» de que la prevalencia en nuestro hospital es del 50% (altísima). Si esa prevalencia fuera correcta, significaría que nuestro paciente tiene alrededor de 50% de probabilidad de tener influenza, antes de hacerle cualquier prueba diagnóstica.

Entonces, decidimos hacerle la prueba rápida y resulta negativa. ¿Significa que entonces no tiene influenza? Considerando el LR- de 0.62, la probabilidad de que nuestro paciente tenga influenza disminuyó del 50% aproximadamente al 40%.

fagan negEsto es un decremento casi insignificante. ¿De qué nos sirvió la prueba? El paciente tenía dificultad respiratoria y fiebre, y proviene de una población con una alta prevalencia de influenza. El resultado negativo de la prueba rápida ¿nos hará cambiar nuestro manejo? Probablemente no.

¿Y si hubiera salido positivo? Con el LR+ de 3.36, la probabilidad del 50% que tendría nuestro paciente aumenta al 77%. Ahora, ya sabíamos que nuestro paciente tenía una probabilidad alta de tener influenza, ¿la prueba positiva nos haría cambiar nuestro manejo? La decisión de hospitalizar, de proveer oxígeno, de iniciar antivirales, etc., será tomada por el estado clínico y los factores de riesgo del paciente, no precisamente por el resultado de esta prueba rápida.

En el consultorio:

Ahora imaginemos que un paciente igual llega a nuestro consultorio. Haciendo memoria, recordamos que de los últimos 10 pacientes, sólo 1 tuvo influenza. Nuestra estimación de la prevalencia sería del 10%.

Entonces, si a mi paciente del consultorio (probabilidad antes de la prueba del 10%) le sale negativa la prueba rápida, su probabilidad de tener influenza bajará al 6%.Y si saliera positiva, subiría del 10% al 27%. De nuevo, el manejo del niño no dependerá del resultado de la prueba rápida.

Las limitaciones de estas pruebas rápidas (incluyendo que no distinguen entre influenza estacional y pandémica) las hacen poco útiles para el abordaje y el manejo del paciente con sospecha de influenza. Es por eso que las decisiones de hospitalización o uso de antivirales deben ser tomadas utilizando nuestro juicio clínico y según los factores de riesgo de nuestros pacientes.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

RELATIVO CONTRA ABSOLUTO

relativo

«Los médicos, los pacientes, los periodistas y los políticos, no entienden la bioestadística». Así empieza el artículo del Dr. Gigerenzer, publicado recientemente en el Boletín de la O.M.S. Comienza con este llamado de atención para luego dar lugar a una pequeña discusión acerca de la manera de presentar e interpretar la información de los artículos médicos, y para invitar a que siempre se transmita la información de una manera transparente, usando términos absolutos en vez de relativos. De nuevo, estamos hablando de matices en la información médica.

El ejemplo que usa para explicar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo es claro: en 1995, salió una advertencia de que una nueva píldora anticonceptiva aumentaba el riesgo de trombosis al doble, es decir, aumentaba el riesgo en un 100%. Esto impacta a cualquiera. La otra manera de decir lo mismo: los estudios mostraban que de cada 7000 mujeres que tomaban el anticonceptivo viejo, 1 tendría trombosis, mientras que con el anticonceptivo nuevo serían 2 mujeres. El aumento en el riesgo relativo es el 100%, el aumento del riesgo absoluto era 1/7000.

Lo mismo pasa con las tasas de supervivencia a 5 años contra las tasas de mortalidad. El Dr. Gigerenzer lo ilustra así: «imaginemos 2 grupos de hombres, en los que todos mueren a los 70 años por cáncer de próstata. Los hombres del primer grupo no fueron tamizados con antígeno prostático específico (APS), y su cáncer fue detectado por los síntomas a la edad de 67 años. En este grupo, la tasa de supervivencia a los 5 años sería 0%. En el segundo grupo, quienes sí fueron tamizados, el cáncer se les detectó a los 60 años, entonces, su sobrevida a 5 años fue del 100%». Es fácil ver las diferencias. Las tasas de sobrevida de ambos grupos son muy distintas, sin embargo, a final de cuentas, todos murieron a la misma edad.

La invitación final es 1) a reconocer que existe confusión acerca de los datos estadísticos en medicina, en ocasiones por no transmitir la información de manera transparente, y 2) a financiar programas de transparencia en revistas científicas, panfletos de salud e interacciones médico-paciente.

Estamos totalmente de acuerdo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa