La OMS y la mayoría de las academias y asociaciones de pediatría, si no es que todas, consideran a la lactancia materna exclusiva como lo ideal para todo recién nacido y para niños hasta los 6 meses de edad. También se recomienda que la lactancia comience tan pronto como sea posible después del nacimiento. Por eso, el ensayo clínico piloto de Flaherman et al es a la vez interesante y controversial.

Los investigadores asignaron al azar a recién nacidos que habían perdido entre 5 y 10% de peso en sus primeras 36 horas de vida a dos grupos: al grupo de intervención se le recomendó dar con jeringa 10 mL de una fórmula extensamente hidrolizada después del seno materno hasta que la producción de leche madura comenzara; y al grupo control se le recomendó exclusivamente leche materna. El objetivo principal fue ver cuántos continuaban con lactancia materna exclusiva a los 3 meses. Ambos grupos fueron similares y se ocultó la secuencia de aleatorización. Por razones obvias, no fue posible el cegamiento de los padres y de los investigadores, pero la persona que evaluó los desenlaces no sabía a qué grupo pertenecían los pacientes.

Los hallazgos son interesantes. Al parecer, los lactantes en el grupo de fórmula limitada tuvo mejores desenlaces. Al día 7 de seguimiento, sólo 2 de 20 lactantes en el grupo de intervención había recibido fórmula las 24 horas previas, comparado con 9 de 19 lactantes del grupo de lactancia exclusiva (diferencia de riesgos 37%, 95%CI 3,4% a 71,0%). Además, los lactantes del grupo control (originalmente asignados a lactancia exclusiva) recibieron más fórmula durante esa primera semana. Luego, a los 3 meses de seguimiento, 15 de 19 lactantes de grupo de intervención estaban siendo alimentados exclusivamente con leche materna, en comparación a 8 de 19 del grupo control (diferencia de riesgos -36%, 95%CI -65% a -8%, calculado de los datos del artículo).

Pero existen algunos pormenores. Primero, ¿por qué usar una fórmula extensamente hidrolizada en el grupo intervención? ¿Será porque los autores y/o los pacientes tal vez sentirían que esto sería “menos alergénico” y “menos dañino”? Uno de los autores fue empleado de varias compañías de fórmulas lácteas, ¿debemos sospechar? Luego, sorprende que a los 3 meses haya menos niños alimentados con lactancia exclusiva en el grupo control, el cual originalmente estaba asignado a lactancia exclusiva. ¿Por qué? Tal vez, las mamás sintieron que en un inicio fallaron y por eso abandonaron la lactancia. O tal vez, como no había cegamiento, los investigadores trataban, o aconsejaban, o motivaban de manera distinta al grupo de intervención. Finalmente, los resultados, aunque son estadísticamente significativos, son imprecisos. Los intervalos de confianza están muy amplios.

Entonces, ¿deberíamos cambiar nuestra práctica y recomendar un poquito de fórmula desde el nacimiento hasta que se produzca leche madura? No. Tal vez no haga daño, pero este estudio no es suficiente. Como terminan muchas conclusiones en las revistas médicas: se necesitan replicar los hallazgos de este ensayo en un estudio más grande, de preferencia con financiamiento independiente. 

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Continuemos con las producciones cinematográficas para enseñar conceptos claves en medicina y en investigación sanitaria.

Ahora tenemos un video producido para Testing Treatments interactive – Español donde se ilustran los intervalos de confianza. Para los veteranos de la MBE, el guión les parecerá familiar. Se trata del clásico juego de adivinar caramelos de la Dra. Amanda Burls. Pero en esta ocasión, lo “mexicanizamos”.

TTi Intervalos de confianza. from Raul Avila on Vimeo.

Aprovechamos para agradecer a Raúl Avila, Luis Guillermo Medrano y Aramis Herrera por la producción del video.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Hemos escuchado la frase “estadísticamente significativo” una, y otra, y otra vez. Pero,  ¿qué tan claro tenemos su significado?

Del famoso valor P surge la frase “estadísticamente significativo”. El siguiente video ilustra el concepto de manera simplificada.

Estadísticamente significativo from Giordano Pérez-Gaxiola on Vimeo.

Ahora, el hecho de que sea “estadísticamente significativo” no significa que sea clínicamente relevante, punto que discutió Vicente Ruiz en una entrada previa. Tenemos que ver si los resultados son importantes para el paciente, y también tenemos que ver si los resultados son precisos, revisando los intervalos de confianza.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

La XII Reunión Cochrane Iberoamericana se realizó en Monterrey los pasados 20-22 de mayo. Podemos decir que fue un evento científico inolvidable. Muchas gracias a todos por acompañarnos.

Tuvimos 3 días de conferencias y 3 días de talleres, ricos en contenido. Aún más lo fueron las charlas informales entre amigos, investigadores, y profesionales de la salud, los posibles proyectos, y los grandes retos a futuro. Esta entrada la dedicaremos al lado social del congreso.

¿Quién dice que las conferencias deben ser aburridas? Diferentes ponentes usaron diferentes trucos para hacer llegar un mensaje a la audiencia. Jordi Pardo, del grupo Cochrane de métodos para la equidad en salud, corrió desenfrenadamente por todo el auditorio hasta llegar a alguien que había levantado la mano para participar. Melchor Sánchez Mendiola, de la UNAM, usó un poco de humor para ilustrar cómo se enseña medicina. Y Luis Gabriel Cuervo, de la OPS, usó el pódium como la cabina telefónica de Superman para transformarse (cambiarse de ropa) y decirnos que nos pusiéramos la camiseta de Cochrane.

Después de las jornadas de trabajo seguía el relax. Y algunas personas, como nuestro amigo Agustin Ciapponi, del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de Argentina, sacaron a relucir sus dotes artísticos.

Y para concluir el evento tuvimos una noche mexicana con piñata, lotería y mariachi. La piñata fue un logo Cochrane y el palo era la estimación del efecto con su intervalo de confianza. Después de varios intentos, y de DOS palos rotos, la piñata nunca se rompió. Una señal, tal vez, de la fortaleza de la Colaboración Cochrane. La cartas de la lotería mexicanas fueron sustituidas por imágenes relacionadas a Cochrane y a la MBE: estaba Archie con un sombrero de charro; en vez del mundo, estaba el logotipo de la OMS; en vez del árbol había un forest plot, etc.

Esperamos que el congreso haya sido de agrado y de utilidad para todos los asistentes.

Hasta la próxima.

Giordano Pérez Gaxiola
Carlos A. Cuello García

Esta pregunta es habitual entre pacientes y familiares. En ocasiones es debido a que los tratamientos son sólo mínimamente eficaces. Los médicos dicen en su jerga que son estadísticamente significativos cuando los resultados, tras analizar con cálculos matemáticos se sabe que no son producidos por el azar. Esto sin embargo no asegura que en realidad va a producir cambios en su estado general de salud.

Algo así ha pasado en un estudio publicado recientemente. El acetato de megestrol es un tratamiento que se usa para remontar el peso en enfermos con una gran pérdida del mismo (más de un 10 % de su peso habitual, debido a cáncer o enfermedades avanzadas del corazón, pulmón, riñón u otros órganos). En esta revisión se demuestra que el fármaco es efectivo aumentando el peso (con una media de algo más de 1 kilo de ganancia en relación a no usarlo o usar otros tratamientos) aunque no mejoró la calidad de vida y se apreció una mejoría de su apetito. Supongamos un paciente que sufre cáncer y que pesaba 70 Kilos hace tres meses. Supongamos que ahora tiene un peso de 62 Kilos. Con este tratamiento se aumentaría un kilo más su peso habitual y quedaría con 63 kilos aproximadamente.

Existe investigación buena, mala e innecesaria. En este caso, ¿en realidad resuelve el problema para lo que se había planteado el tratamiento?

¿Qué opinan los lectores?

Vicente Ruiz Garcia
Médico adjunto de la Unidad de Hospitalización a Domicilio
Hospital Universitari i Politècnic La Fe

Hace poco mencionamos cómo un periodista asumía que los tratamientos nuevos son mejores. Continuando con el mismo tema podemos plantearnos, ¿qué tan frecuente es así?

Bob Phillips, en el blog Archimedes del ADC, nos da una idea y cita una revisión Cochrane actualizada el año pasado. 

En pocas palabras, en un poco más de la mitad de las veces sale bien librado el medicamento nuevo. Pero en una proporción menor se nota que el medicamento nuevo es sustancialmente mejor que el ya usado. Esta revisión incluyó más de 700 estudios con financiamiento público, con más de un cuarto de millón de pacientes. Si se hubieran incluído estudios patrocinados por la industria, muy probablemente los medicamentos nuevos lucirían más.

El mensaje está claro, lo nuevo puede ser mejor, pero primero debe probarse su eficacia y su seguridad.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

No, aún no. Tampoco podemos deshacernos de muchas de las herramientas que usamos día con día en la consulta. Pero poco a poco siguen saliendo cosas interesantes para los smartphones: desde aditamentos que sirven para convertir al iPhone en un otoscopio, hasta aplicaciones para realizar tamizajes similares (ej. “minitarjetas” de Snellen).

Lo que no podemos perder de vista es que esto, en algún momento, nos puede apantallar. Por lo tanto, debemos vigilar que todo sea evaluado rigurosa y objetivamente antes de usarlo o recomendarlo. Me refiero tanto a dispositivos como a aplicaciones para smartphones dirigidas a pacientes.

Aquí les comparto esta breve exposición al respecto.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Bueno, después de un par de diapositivas se darán cuenta que esto no es un duelo. La experiencia y la evidencia no están peleadas. Por el contrario, deben de ir de la mano.

Dr. Alejandro Llausás Vargas
Dr. Giordano Pérez Gaxiola

“Los aprendices en medicina de hoy han olvidado lo que es el contacto humano, todo el día se la pasan con la tecnología a la mano, perdiendo el tiempo en las computadores, redes sociales, chateando… nosotros no éramos así…” –”son otras generaciones, son diferentes mentes” –”¿lo son?”

Dentro del gusto por la clasificación o división en grupos que muchos tienen, las generaciones no escapan a la misma, y clásicamente se describen generaciones en el ser humano y su comportamiento dependiendo de la época en que nacieron. Así tenemos a:

• los “baby boomers”, que nacieron entre los años 1946 a 1964
• la Generación X, nacidos entre 1965 y 1981
• la Generación Y ó Milenios, nacidos entre 1982 y 1990
• y más recientemente la generación Net, del año 1991 al 2011

Estas, por supuesto, son fechas más arbitrarias que reales y ese es precisamente el punto a tratar. Sociólogos, periodistas, historiadores, definen a estas generaciones por su comportamiento, especialmente durante sus años jóvenes y de fuerza laboral y creativa. Así, se dice que las fuerzas laborales y creativas dominantes actuales son los de la generación X y generación Y o milenios.

¿Existen diferencias generacionales intrínsecas? ¿Son distintos los genes, biología celular neuronal y comportamiento entre los individuos dependiendo de la fecha en que nacieron?

Algunos autores concuerdan en que existen diferencias. Sin embargo, estas se atribuyen a los cambios ambientales sociales y tecnológicos más que a alguna razón biológica en sí. Sería como pensar que existen horóscopos para décadas en lugar de meses.

El tema de la educación médica y en sí de la carrera profesional de un médico o enfermera, no escapa a estas definiciones y la pregunta es: ¿debemos enseñar medicina de forma distinta? y de ser así ¿en qué sentido?

Yo soy un orgulloso generación X nacido en los 70s. Recuerdo mi adolescencia y mis gustos. La música, la ciencia, artes visuales y la literatura eran (son) mis pasiones, pero pocos los amigos que compartían esos gustos y por lo tanto, no pululaban a mi alrededor. Sin embargo estoy seguro que en algún lado se hallaban más adolescentes que compartían esos gustos. No había clubes especializados en ello, y si los había, era muy difícil dar con los mismos. También recuerdo mi armamento de “gustos y gadgets” de la época. Mi Atari 2600, mi videocassetera beta y VHS, una de las primeras computadoras personales de IBM, el WalkMan, y en sí, toda una serie de artículos tecnológicos que conforme salían a la luz, hacía todo por conseguirlos. Todo esto (y más) lo tiene un chico actual en su teléfono. No es necesario tanto gasto, tanta complicación. Le basta entrar a algún foro virtual, una página de Facebook o seguir a otros en Twitter para compartir gustos, debatir ideas, generar conocimiento entre otros productos secundarios que pueden ser buenos o malos, existe de todo.

¿Quién no hubiese aprovechado todos esos gadgets, buscadores en red, e-books, podcasts, geolocalizadores, y un gran etcétera para usarlos en su carrera profesional? Como en la caricatura de abajo, el hombre desde siempre ha querido comunicarse lo más rápido posible para lograr muchos de sus objetivos, para sobrevivir y para ensalzarse.

¿Existen diferentes generaciones o diferentes oportunidades? Yo voto definitivamente por lo segundo, y agregaría que la mayor diferencia que vemos es en la capacidad de adopción de las nuevas tecnologías.

En la adopción de una innovación (sea tecnológica o de hábitos) existen los llamados “early adopters” o adoptadores tempranos, y los “laggers” o personas que esperan a que los “early adopters” hayan probado que la innovación es viable.

Si imagino a mi “YO” adulto, y a el “YO” joven, de 17 años, viviendo juntos en esta misma época, francamente no vería diferencia en cuanto a la adopción de las nuevas tecnologías (yo me considero un early adopter, a veces un poco de los “laggers”); y estoy seguro que el patrón sería el mismo para el resto de los generaciones que conozco, es decir, en mi época había un porcentaje de compañeros que eran “early adopters” (aquellos que inmediatmente compraban el nuevo “gadget”), y había algunos que simplemente dejaban pasar todo el tiempo del mundo para asegurarse de comprar o usar la nueva tecnología.

Al ya nacer con la tecnología, te es más sencillo usarla porque es parte de tu vida; el cambio, sin embargo, será para los mayores que ya estaban acostumbrados a cierta usanza en su práctica, aprendizaje y enseñanza.

El mensaje en sí, es que como profesor, se necesita de una evaluación crítica y posterior adopción temprana al cambio, y todo recae en el pensamiento crítico, en la evaluación sensata y perspicaz de la tecnología y el cambio ocurrido para poder determinar de manera no sesgada si ese cambio hará más bien que mal.

Por lo pronto, nuestros alumnos usan las tecnologías para aprender y comunicarse, es nuestro turno como profesores determinar cómo usar esa tecnología (gadgets, redes sociales, web) para lograr mejores resultados en enseñanza y en salud.

Carlos A. Cuello

Centro de Medicina basada en evidencia

Tecnológico de Monterrey

Tema presentado en parte en las jornadas de educación médica llevadas a cabo en la Facultad de Medicina de la UNAM (gracias en especial al Dr. Melchor Sánchez Mendiola, por la invitación y atenciones)

Esta entrada es básicamente el comentario que escribí en una nota publicada hoy en el periódico Milenio. En esta noticia, el periodista se queja de cómo las “burocracias” hacen que las compañías farmacéuticas no puedan tener sus medicamentos más nuevos en los cuadros básicos del país.

La realidad es que su columna da una pincelada muy superficial a un tema mucho más complicado que meras burocracias.

El objetivo principal de las compañías farmacéuticas es ganar dinero. Y las estrategias de mercado que utilizan tanto para escoger qué estudios de investigación realizar como para lograr que los médicos receten sus productos se basa en lo monetario y no en los desenlaces de los pacientes.

Decir que los medicamentos nuevos son mejores no es correcto. En la mayoría de los casos, para que un medicamento nuevo aparezca en el mercado, sólo tiene que comprobarse que es mejor que un placebo. Es decir, rara vez los medicamentos nuevos se comparan en estudios clínicos con medicamentos ya usados. ¿Cómo saber entonces si son mejores que los viejos? ¿Sólo porque así lo dicen? 

Me robé 3 ejemplos de TTi – Español para ejemplificar que si un medicamento es nuevo, no necesariamente significa que es mejor:

La Talidomida es un ejemplo particularmente escalofriante de un nuevo tratamiento que hizo más daño que beneficio. Se trataba de un somnífero supuestamente mejor y más seguro que los antiguos barbitúricos y que, después de años de uso sin haber sido bien estudiado, se comprobó que producía malformaciones en los niños. (Vandenbroucke JP (2003). Thalidomide: an unanticipated adverse effect.)

Luego tenemos el ejemplo de Vioxx (rofecoxib), un antiinflamatorio que llegó a la fama porque tenía menos riesgo de producir gastritis, y que luego se comprobó que provocaba problemas cardiovasculares. Lo peor del asunto es que la farmacéutica ocultaba estos efectos secundarios para seguir vendiendo su novedoso medicamento. (Krumholz HM, Ross JR, Presler AH, et al. What have we learnt from Vioxx? BMJ 2007;334:120-3)

Tenemos un ejemplo más reciente: Avandia (rosiglitazona). Este medicamento llegó al mercado como la octava maravilla para los pacientes diabéticos. De nuevo, no estaba bien comprobada su eficacia, y después de miles de ventas se vio que provocaba también efectos adversos cardiovasculares. (Cohen D. Rosiglitazone what went wrong? BMJ 2010;341:c4848). Este medicamento le costó a sus fabricantes 90 millones de dólares en demandas.

Este comentario no es para desacreditar a la industria farmacéutica. Sus logros han sido invaluables. Pero sí para llamar la atención de un problema que va más allá de lo que esta nota menciona.

Ni el gobierno ni las instituciones de salud deben dejarse presionar por la industria farmacéutica. La decisión de incluir o no un medicamento en un cuadro básico, en cualquier hospital o centro de salud, debe de hacerse revisando y analizando los estudios de investigación que primero demuestren su eficacia para mejorar los desenlaces que son importantes para los pacientes. Tanto el gobierno como los hospitales deben tener comités independientes, sin ningún conflicto de interés o nexo con compañías farmacéuticas, que hagan este análisis. Posteriormente, se deben hacer análisis de coste-efectividad para saber qué es mejor para una población. Y de nuevo, estos análisis los deben hacer personas sin conflictos de interés.

Espero que la Dra. Juan, nueva secretaria de Salud, sea transparente en este tipo de decisiones.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa