El nuevo AGREE II, al igual que la primera versión, califica las guías tomando en cuenta 6 partes relacionadas a su calidad:

1. Alcance y objetivo de la guía.
2. Participación de todo el personal involucrado.
3. Rigor de su desarrollo.
4. Claridad de presentación.
5. Aplicabilidad.
6. Independencia editorial.

El instrumento puede consultarse tanto en PDF como en su versión online.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

No podíamos dejar escapar algo tan relacionado a la razón por la cual nombramos a nuestro blog Sin Estetoscopio:

“El iPhone se perfila para reemplazar al estetoscopio. Una aplicación gratis para el iPhone monitoriza el latido cardiaco y ayuda a médicos a salvar vidas en áreas remotas”.

¿A poco no suena sensacional? Ése es el titular de la noticia recién publicada en el Guardian y en la BBC. Se refiere a la aplicación iStethoscope, de la cual ya habíamos hablado en una entrada previa. “Tres millones de doctores han obtenido la aplicación”, dice la nota. Obviamente se refieren a 3 millones de personas que la han “bajado”, y no precisamente a médicos que la utilizan diariamente sustituyendo a su estetoscopio. Aún así, es impresionante que 500 curiosos al día la estén probando.

Los comentarios en iTunes no son tan halagadores. El promedio de calificación es de 2/5 estrellas.

Como quiera que sea, me aventuré a instalarla en mi teléfono.

Me llevé una grata sorpresa. Funciona mejor de lo que me imaginaba. Los ruidos cardiacos pueden llegar a ser claros si no hay ruido en el cuarto y si se utilizan audífonos que cubran toda la oreja (no los blancos del iPhone). Definitivamente se escucha mejor con mi estetoscopio, pero no está nada mal. Aquí hay una pequeña muestra sin modificar de mi latido cardiaco:

Con la aplicación gratuita se pueden grabar los últimos 8 segundos. Se puede enviar por correo electrónico el archivo de audio. E incluso se puede generar un rudimentario fonograma:

¿Reemplazará mi iPhone a mi estetoscopio? Por supuesto que no. Bueno, todavía no. Pero a medida que se va mejorando la tecnología podemos imaginar las aplicaciones que esto tendrá. Se podrían enviar archivos de audio con el paciente en consulta a un subespecialista para una rápida opinión. Se podría usar como recurso académico, archivando los sonidos y haciendo una audioteca. Hasta se podría enseñar al paciente a usarlo, por ejemplo si se quiere monitorizar una arritmia en casa. “Cuando se sienta mal, póngase su iPhone en el pecho y envíeme su latido”.

Me pregunto qué opinan nuestros colegas de Con Estetoscopio.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Esta gráfica me gustó. Representa el uso de redes sociales por pacientes adultos con ciertas enfermedades. Como se puede observar, las personas con problemas del comportamiento, obesidad y migraña, se apoyan más en Facebook, Twitter, etc., que los pacientes con enfermedades tiroideas u osteoporosis.

Me pregunto cómo se vería esta misma gráfica con pacientes pediátricos. Se me antoja pensar que pacientes con TDAH, enfermedades raras (como algunas alteraciones metabólicas), o tal vez problemas oncológicos usarían más las redes sociales.

Otro ejemplo más de cómo la red 2.0 está cambiando nuestras vidas.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Esto hace que nos mantengamos al día con poco esfuerzo. No tenemos que estar recibiendo toda la tabla de contenidos de todas las revistas de prestigio en nuestro correo electrónico. Alguien ya hace el trabajo, y nos manda lo que vale la pena.

Por ejemplo, para pediatría, estos son 5 de los últimos artículos seleccionados:

• Antibióticos para prevenir infecciones de vías urinarias.
• Medición de la circunferencia del cuello para identificar niños con obesidad.
• Diagnóstico rápido de fracturas de clavícula con ultrasonido.
• Supervivencia de prematuros menores de 24 semanas: morbilidad oculta de los que no lo logran.
• Marcadores no invasivos para diagnóstico temprano y determinación de severidad en enterocolitis.

Y lo mejor de todo, la suscripción es gratis.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Nuestros colegas chilenos nos tienen una sorpresa preparada. El portal dice así: “EPISTEMONIKOS combinará lo mejor de la atención sanitaria basada en evidencia y las tecnologías de la información para crear una herramienta única para personas que toman decisiones clínicas o de política sanitaria“.

Al parecer se trata de una base de datos depurada, lista para usarse. O tal vez algo al estilo TRIP.

En fin, esperaremos el lanzamiento.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Pero, estos estudios no les ayuda a su causa.
Primero, una noticia en Medical News Today, que reza “Los pesticidas pueden contribuir al Déficit de atención y al pobre desarrollo cerebral”. Me quedé pasmado por un instante, aunque siempre he dicho que de ser cierto que la epidemiología de las enfermedades generalizadas del desarrollo (autismo, por ejemplo) han ido en aumento, debe ser por algo que el hombre moderno haya creado o hecho. Repito, “de ser cierto” porque no se puede saber con los criterios actuales, cómo era la epidemiología de estas entidades en los años 20, o en siglo 19.

En fin, creo que era de notar que tenía que leer la noticia y luego el artículo donde originalmente se publicó. Aparece en Environmental Health Perspectives. Mi pregunta a los autores es ¿por qué no hicieron de una buena vez un estudio casos y controles como Dios manda? Un solo grupo de niños mexico-americanos medidos a traves del tiempo en sus metabolitos urinarios así como a sus madres cuando estaban embarazadas para luego hacer una “asociación” con los metabolitos urinarios y el TDAH. ¿Comparado con qué otro grupo?. Y no se diga de todos los demás sesgos de selección, medición (TDAH con escalas y mediante apreciación de la madre??), entre otros.

Similar a este estudio, aparece otro previo en la revista Pediatrics. Mismos problemas metodológicos, aunque son un poco más comprensibles en decir “asociación” y no causalidad, así como proponer un estudio prospectivo y bien hecho para determinar que el culpable (o al menos uno de los culpables del TDAH) es no comprar la comida orgánica que nos venden en los supermercados a precios que no están a la mano del 98% de los mexicanos.

Si quieren demostrar que los pesticidas son malos para la salud, por favor, que se lleven a cabo estudios con una buena metodología, que no hagan perder dinero, tiempo y esfuerzo a la sociedad, gobierno y equipos científicos. Sin mencionar el efecto psicológico que puede tener en cualquiera que lea esta noticia. ¿Ahora me tengo que sentir culpable si mi carrito del supermercado no tiene TODO orgánico?

Declaración de conflicto de intereses: No me paga ninguna compañía alimentaria, ninguna compañía productora de pesticidas, no me caen mal los orgánicos, y no soy una mente malvada que quiere conquistar al mundo.

Dr. Carlos A. Cuello
Centro de medicina basada en evidencia
Tecnológico de Monterrey

Recién acabo de leer el artículo de una de nuestras más reconocidas encuestadoras en México, María de la Heras. Ella realizó una encuesta telefónica a mexicanos (con buena metodología que pueden ver al pie de su post) cuyos resultados me parecieron interesantes a compartir.

En ella, el 70% de la población entrevistada considera buena la medida del gobierno federal de regular la venta de antibióticos que debe ser, a partir de este mes, con prescripción médica. Menciona María que sólo el 6% de los entrevistados han “abusado” y se han auto-medicado antibióticos, pero 44% dice que se ha auto-medicado otros medicamentos. Los resultados me parecieron sorprendentes e increíbles mas no improbables; y es que es necesario hacer caso de la metodología que nos presenta.

¿Pudiera haber sesgo de selección? ¿será que los entrevistados son personas con un nivel educativo mayor que saben que automedicarse es malo y más aún, que automedicarse antibióticos es nocivo para el individuo y para el sistema de salud de un país?

La otra opción (y que me daría mucho gusto) es que los resultados son ciertos y representativos de los mexicanos, que se están dando cambios, y que realmente se dan cuenta de estos riesgos. Nada me daría más gusto.

Lo cierto (y afortunadamente) es que la medida sigue en pié, y recalco la palabra afortunadamente porque la evidencia de sus beneficios es mucha.

En una reciente revisión sistemática publicada en el BMJ, se determina con poca posibilidad de sesgos, que los individuos a los que se les administra un antibiótico X, desarrollarán resistencia en sus bacterias y en próximas infecciones; efecto que dura hasta un año y que se incrementa entre más antibióticos se prescriban.

La contraparte es cierta, como hace notar María de las Heras. Nuestro sistema de salud (federal y estatal) tiene muchos recovecos, falta de atención de calidad y regulación ineficiente. El ejemplo de las clínicas “patito”, pseudo-doctores, curanderos, etc. que con tal de ganar unos pesos darán una receta a quien lo pida. Esto es malo en dos sentidos: 1) seguirá habiendo prescripción de antibióticos mal indicados y 2) acelera el ciclo vicioso de la mala educación en salud.

Tenemos dos opciones no excluyentes entre ellas: 1) acelerar el proceso de atención con calidad a la población, con médicos preparados e instalaciones de alta eficiencia, y 2) educar a nuestra población en salud. Algo que ya se hace en muchos países, como lo menciona Cristóbal Buñuel en su blog del día de hoy.

Yo puedo empezar con la número dos YA, y con la número uno estamos trabajando…

Dr. Carlos Cuello
Centro de Medicina Basada en Evidencia
Tecnológico de Monterrey

• BBC: New scan could improve autism diagnosis. A new brain scan which can detect autism with more than 90% accuracy has been developed.
• The Guardian: Autism can be diagnosed with brain scan. Study shows 90% success rate in detecting adult males with ASD, and researchers hope the simple technique will rapidly identify children at risk.
• Reuters. Quick brain scan could screen for autism. A 15-minute brain scan could in future be used to test for autism, helping doctors diagnose the complex condition more cheaply and accurately.

Lástima que los titulares de la prensa no representan la realidad.

Se trata de un estudio pequeño, en el cual comparan por imagen los cerebros de adultos con diagnóstico conocido de autismo (o de algún trastorno generalizado del desarrollo similar), con los de personas sanas. Viendo ciertos aspectos en las imágenes se obtenía una sensibilidad del 90% para el diagnóstico de autismo. Al parecer ese 90% fue interpretado por la prensa como “certeza diagnóstica” y esto no es verdad.

Imaginemos que la mamá de un niño de 5 años (quien hasta el momento no tiene ningún síntoma de autismo) acaba de leer esta noticia. Preocupada por su hijo, quiere asegurarse que no tenga esta enfermedad. Así que lo lleva al gabinete, le realizan el estudio de imagen y, ¡oh, tragedia!, sale positivo. “¡Mi hijo es autista!”

Vamos a asumir que el niño proviene de una población con una prevalencia del 1% de autismo. El artículo original menciona una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%, lo cual se traduce a un LR+ de 4.5.

a) Probabilidad de la persona de tener autismo antes de hacerle el estudio. b) Probabilidad de la persona de tener autismo después de hacerle el estudio

Entonces, aún con una prueba positiva, la probabilidad de tener autismo de este niño sería menor del 5%. Probablemente sea todavía menos, porque este niño no tiene ningún síntoma de esta enfermedad. Y hay otros detalles en el artículo que lo hacen poco transferible a la práctica diaria (la edad, el tamaño de la muestra, la falta de un espectro adecuado de la enfermedad, etc).

Al día siguiente de la noticia, ya se habían hecho algunas críticas al respecto: una por Carl Heneghan, del Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford, y otra por Ian Wacogne, editor de la revista Archives of Disease in Childhood Education & Practice Edition.

Pero vamos a darle crédito a los autores, los hallazgos son interesantes, y probablemente ayudarán a entender mejor este padecimiento. El problema fue la manera de redactar la noticia. Obviamente, titulares como los de arriba llaman mucho más la atención.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa

Cualquier parecido con la industria es mera coincidencia… o tal vez no…

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa